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A.T.L.S

Conteúdo:

  1. Considerações iniciais - histórico
  2. Objetivos do Programa ATLS
  3. Objetivos do Curso
  4. Conteúdo do Curso

1. Considerações iniciais - histórico

O Curso foi criado atendendo a grande preocupação que sempre existiu como o TRAUMA e pelo conhecimento do perfil epidemiológico dessa doença, passível de tratamento cirúrgico, de incidência crescente e principal causa de morte nas primeiras 4 décadas da vida. O trauma, como doença, ficou bem definido, na população civil, onde é um dos maiores problemas de saúde pública, com o agravante de que é o líder das causas de morbi-mortalidade numa faixa etária jovem, altamente produtiva, ocupando o 3o lugar como causa de morte entre os homens. Considerado a doença do paciente jovem, tem maiores efeitos que qualquer outras moléstias juntas, como por exemplo o câncer e as doenças cardiovasculares, por razões relacionadas à perda de anos de vida, invalidez temporária e permanente e os conseqüentes custos individuais e sociais, muitos dos quais irreparáveis.

Em 1973, o trauma foi responsável por 5,3% de todas as mortes nos Estados Unidos, o que corresponde a uma taxa de 46,9 por 100.000 pessoas. Estudos revelam que 65% dos óbitos por trauma envolvem pessoas com menos de 51 anos de idade; quase 30% das vítimas fatais têm entre 21 e 30 anos. Além disso, a grande maioria estavam em bom estado de saúde antes da ocorrência causadora da morte.

Nos países do primeiro mundo, a morte devido ao trauma pode ser dividida de acordo com o padrão ou característica da lesão e as causas mais comuns é a agressão com arma de fogo (32%) seguido de queda de altura (28%) e, nesses casos, o suicídio tem relevante participação.

A violência, fruto do mal relacionamento interpessoal, tem participação isolada em 47,7% dos óbitos, quando os instrumentos de ataque são a arma de fogo e a arma branca.

A alarmante freqüência de lesões que desabilitam as pessoas ou provocam a morte faz com que a agressão gerada dentro da sociedade assuma, em alguns países, proporções endêmicas de difícil controle. Além de sua alta incidência, esse tipo de lesão acrescenta, para cada morte, vários ferimentos não fatais, mas permanentemente incapacitantes.

Entre 1985 e 1991 morreram 103.000 pessoas a mais, vítimas de agressão urbana, do que de AIDS. Esse número permite uma estimativa de 17,3 mortes por 100.000 pessoas o que eqüivale a um aumento de 21% nos óbitos, em 1991, comparado com os dados de 1985, ou 60% a mais do que em 1968; ou, a cada ano, há mais vítimas de trauma do que todos os americanos que morreram na guerra do Vietnã.

O trauma devido às ocorrências no trânsito, envolvendo veículos, ou veículo e pedestre, contribui com 18% das mortes. Mais impressionante, no entanto, que os números que expressam a distribuição da morte por categoria de lesão, sexo, faixa etária, são os que nos dão o perfil do momento da morte. Mais de 50% das pessoas envolvidas nessas ocorrências são encontradas mortas ou morrem no local; apenas 49% tem a oportunidade de transporte para atendimento hospitalar. Quinze por cento morre durante o atendimento; dos que sobrevivem, 54% morre em dois dias, 30% antes de completar uma semana e o restante tem morte mais tardia.

Assim é o trauma, faz parte da natureza do homem, cresce com ele e surge, na Saúde Pública, como uma das grandes preocupações sociais para o próximo século.

O salvamento de pacientes politraumatizados exige equipes múltiplas, organizadas e experientes que devem abordar as vítimas nas várias fases: do resgate à reanimação, à avaliação e ao tratamento definitivo. A primeira fase compreende a chegada da equipe de resgate, cuja função precípua é retirar o paciente da cena, com segurança, e deixá-lo no hospital. A 2 a. fase compreende o atendimento inicial, quando se faz a reanimação e a avaliação do traumatizado e a 3a. fase começa com o tratamento definitivo.

No meado da década de 50, surgiu a primeira publicação enfocando o trauma como problema de saúde passível de terapêutica cirúrgica. A partir daí, houve uma crescente preocupação com as vítimas de acidentes de tráfego, não só para abordar o tratamento e relatar o sucesso, como para observar a evolução das vítimas admitidas no hospital e analisar as causas da morte das que não sofriam a intervenção cirúrgica no momento apropriado, numa alusão de que a morte poderia ter ocorrido por causa do atraso no tratamento ou da terapêutica inadequada.

O termo morte prevenível não havia sido usado, até 1961, mas ficou evidenciado a partir dos estudos, em autopsia de pessoas que haviam morrido por causa de trauma. No mesmo ano, já se falava em avaliação pré-hospitalar, mas foi só em 1969, que foi feita a primeira proposta de sistemas de cuidados pré-hospitalares, com a sugestão de que poderia haver melhora na sobrevida se "normas de reanimação", disponíveis no local e durante o transporte, fossem aplicadas para proteger as vias aéreas e fazer a manutenção da circulação. No entanto, em 1973, essa suposição foi contrariada, quando analisaram 117 mortes em acidentes automobilísticos e verificaram que apenas 2,6% dos óbitos teriam sido evitados se houvesse mais rapidez e medidas mais heróicas por parte da equipe de resgate.

O estudo epidemiológico da evolução das vítimas envolvida em acidentes onde há transferência de grande quantidade de energia, como nos impactos de veículos em alta velocidade, definiu três picos de morte no trauma. O primeiro pico representa cerca de 50% de todos os óbitos; ocorre no instante da colisão e é decorrente as grandes lesões orgânicas afetando órgãos vitais como cérebro, tronco cerebral, medula cervical, coração, grandes vasos da base, etc. O segundo pico de morte evolve 30% dos politraumatizados e ocorre dentro da primeira hora do acidente, e vai do resgate até o atendimento inicial dado dentro do hospital. Nessa hora estão incluídas as chamadas mortes evitáveis. O terceiro pico, momento dos 20% de óbitos restantes, se dá alguns dias após o sinistro e, sem dúvida alguma, tem relação com o que acontece com o politraumatizado ao receber os cuidados pré-hospitalares, durante o resgate e o transporte, e com a qualidade do atendimento inicial, a nível hospitalar.

O ATLS enfoca o 2o pico, ou seja a morte na primeira hora. A morte que OCORRE na fase do atendimento inicial quando estão disponíveis a equipe e os recursos técnicos.

Grande impulsionador da implantação de um programa sistematizado de atendimento ao politraumatizado foi o acidente aéreo ocorrido em Nebraska, em 1976, vitimando um médico ortopedista e sua família, com morte instantânea da esposa e ferimentos graves nos filhos. Observando o atendimento que lhes foram dispensado, na cena do acidente e depois numa unidade de primeiros socorros, o médico se expressou dizendo:

" Quando eu posso oferecer melhor atendimento no campo, com recursos limitados, do que eu e minhas crianças recebemos na Unidade de Primeiros Socorros, existe alguma coisa errada com o Sistema e o Sistema tem que ser modificado".

Esse acidente e a subseqüente observação mudou, realmente, o perfil dos cuidados dispensados na primeira hora para os doentes politraumatizados, inicialmente nos Estados Unidos e, atualmente, no resto do mundo. O protótipo do treinamento saiu de Nebraska, da Lincoln Medical Education Foundation, e veio de encontro aos anseios de todos os trabalhavam para melhorar o atendimento inicial das vítimas do trauma. Nos anos seguintes com esforços do Comitê do Trauma, do Colégio Americano de Cirurgiões, surgiu o ATLS, rapidamente exportado para o Canada e depois para diferentes países da Europa e América do Sul.

Foi introduzido no Brasil, no início da década de 90, pelo Prof. Dario Birolini, Chefe da Disciplina de Cirurgia Geral e do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP. O Prof. Birolini e sua equipe de médicos assistentes espalharam o Curso por todo o Brasil, habilitando núcleos em Salvador, Fortaleza, Belo Horizonte, Curitiba, Recife, Rio de Janeiro, Porto Alegre, Florianópolis e, em São Paulo, nas cidades de Campinas, Guaratinguetá, Ribeirão Preto e São Paulo. Foram mais de 175 Cursos; mais de 130 dados pelo grupo da USP, 30 pelo grupo da Unicamp, e 36 deles foram ministrados  em Guaratinguetá, ora com apoio da USP, ou com apoio da Unicamp (números não atualizados).

J. César M. Santos Jr.

 

 

2.  Objetivos do Programa ATLS

O programa ATLS impôs significativa mudança no atendimento inicial do politraumatizado com o propósito de reduzir drasticamente o número de mortes que ocorre na primeira hora após o trauma. O programa, por meio do Curso, fornece ao médico um método seguro e confiável para o imediato controle e viabilização da vida do paciente politraumatizado, com os seguintes conhecimentos básicos, tornando o capaz de:

  1. Avaliar, rápida e de forma precisa, as condições do paciente
  2. Reanimar e estabilizar o politraumatizado obedecendo as prioridades definidas,
  3. Reconhecer as necessidades do paciente e estimar se elas excederão ou não os recursos da instituição onde está sendo feito o atendimento primário
  4. Providenciar a transferência inter-hospitalar do paciente
  5. Garantir que o máximo cuidado esteja sendo dispensado em cada etapa da transferência

 

 


3.  Objetivos do Curso

 O curso orienta o médico para avaliação inicial e o controle do paciente politraumatizado, durante a primeira hora, reanimando-o e estabilizando-o e providenciando todas as necessidades para que o paciente possa receber o tratamento definitivo. O Curso provê informações mínimas necessárias para o atendimento do paciente na PRIMEIRA HORA.

Ao término do Curso o médico será capaz de:

  1. Expor conceitos e princípios sobre a avaliação primária e secundária dos paciente politraumatizados
  2. Estabelecer prioridades de atendimento em uma situação de trauma
  3. Iniciar o atendimento, primário e secundário, necessários dentro da primeira hora, para as emergências com risco de vida
  4. Demonstrar em situações clínicas simuladas, que conhece e sabe executar os seguintes procedimentos usados na avaliação primária e atendimentos iniciais do politraumatizado

d1. Avaliação primária e secundária de um paciente simulado com múltiplos traumatismos

d2. Estabelecimento de via aérea pérvia e início de ventilação, sozinho ou com auxílio de uma pessoa

d3. Intubação orotraqueal e nasotraqueal em manequins adultos e infantis

d4. cricotiroidostomia

d5. Punção venosa periférica, punção venosa central com monitorização da PVC; infusão intra-ósse a e monitorização da saturação de O2

d6. Dissecção de veia

d7. Descompressão pleural por meio de toracocentese com agulha e drenagem torácica

d8. Pericardiocentese

d9. Identificação radiográfica de lesões torácicas

d10. Lavagem peritoneal diagnóstica

d11. Aplicação de férulas de tração cervical

d12. Identificação radiográfica de lesões da coluna vertebral

d13. Imobilização e estabilização em traumatismo da coluna vertebral

d14. imobilização e estabilização em traumatismo das extremidades

 

 

 

 4. Conteúdo do Curso

I. Avaliação e Atendimento Iniciais

 

      1. introdução
      2. fase pré-hospitalar
      3. fase intra-hospitalar
      4. triagem
      5. exame primário

        e1. Controle de vias aéreas e coluna cervical

        e2. Respiração

        e3. Circulação e controle de hemorragia

        e4. Avaliação neurológica

        e5. Exposição do paciente / controle ambiental

         

      6. Reanimação

        f1. Vias aéreas

        f2. Respiração/ ventilação/ oxigenação

        f3. Circulação

        f4. Sondas urinárias e gástricas

        f5. Monitorização

        f6. Transferência

         

      7. Radiografias
      8. Exames secundários - semiologia completa
      9. Reavaliação
      10. Tratamento definitivo
    1. Sessão de treinamento prático I - modelo de paciente vivo - Avaliação e Tratamento Iniciais
    2. Vias Aéreas e ventilação
    3. Sessão de treinamento prático II - conduta em vias aéreas e ventilação
    4. Sessão de treinamento prático III - cricotiroidostomia
    5. Choque
    6. Sessão de treinamento prático IV: acesso vascular e monitorização
    7. Sessão de Treinamento prático V: dissecção venosa
    8. Trauma de tórax
    9. Sessão de treinamento prático VI: avaliação radiográfica das lesões torácicas
    10. Sessão de treinamento prático VII: tratamento do trauma de tórax
    11. Trauma abdominal
    12. Sessão de treinamento prático VIII: lavagem peritoneal diagnóstica
    13. Trauma cranioencefálico
    14. Sessão de treinamento prático IX: trauma da cabeça e pescoço - avaliação e tratamento
    15. Trauma raquimedular
    16. Sessão de treinamento prático X: identificação radiológica das lesões da coluna vertebral.
    17. Sessão de treinamento prático XI: técnicas de imobilização em casos de trauma de pescoço e de coluna.
    18. Trauma das extremidades
    19. Sessão de treinamento prático XII: princípios e técnicas de imobilização em casos de trauma de extremidades
    20. Lesões provocadas por queimadura e pelo frio
    21. Trauma pediátrico
    22. Trauma na gravidez
    23. Estabilização e Transporte