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TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DO INTESTINO GROSSO

Autor: Julio Cesar M Santos Jr

Nota inicial:

Tarefa difícil "falar" a respeito de tratamento do câncer e, em especial do câncer do intestino grosso. Recordo-me de ter ouvido de um admirado professor, nos primeiros anos da minha formação como Proctologista, a seguinte frase:"- Se, para ficar doente e ter uma doença maligna, eu pudesse escolher optaria pelo câncer do intestino grosso, desde que o diagnóstico fosse feito bem precoce". Não me esqueço desse meu professor - ele vive, está bem sem ter tido qualquer doença maligna. Além de outras lições, ele deixou-nos a idéia de que, em algumas doenças (de preferência na maioria), nós devemos chegar antes. Isso se dá com o adenocarcinoma do intestino grosso cujo perfil de comportamento pouco mudou nos últimos 30 anos, a despeito de todo o desenvolvimento científico-tecnológico que pudemos testemunhar. Tão grande nas duas primeiras décadas dos últimos cinqüenta anos do século passado - isto é, desde o final da Segunda Guerra Mundial até o inicio dos anos 60 - que arrancou de von Braun*(*Wenher von Braun foi uma das mais proeminentes figuras da exploração espacial dos Estados Unidos, na década de 50.Viveu, depois da Guerra, dedicando seus conhecimentos para o desenvolvimento das explorações subsidiadas pela NASA. Nasceu em Wirsitz, na Alemanha, em 1912 e morreu nos USA, na cidade de Alexandria, Virginia, em 16 de junho de 1977, aos 65 anos de idade.), em 1958, o seguinte comentário a respeito dos primeiros Sputiniks colocados em órbita pela União Soviética - em outras palavras, ele disse "- Trata-se de um marco histórico de progresso técnico-científico de que se orgulhará a humanidade. Tão grande que se esse satélite artificial caísse na Terra no início da década de 40 e fosse submetido à análise com o que se dispunha de conhecimento naquela época todos nós diríamos que o 'objeto estranho' oriundo do espaço provavelmente fora construído por uma civilização alienígena que estava, pelo menos, 2000 anos a nossa frente. Esse desenvolvimento foi, sem dúvida, incorporado pelas Ciências Médicas, mas o perfil do câncer do intestino grosso mudou muito pouco. Isso que dizer que, antes de qualquer proposta terapêutica, para combater essa moléstia, nossa maior preocupação é a profilaxia e, a essa propósito, transcrevo aqui o que disse o Presidente Willian J Clinton, por ocasião da proclamação, em 2000, do mês de março, como o mês "Nacional de Conscientização sobre o Câncer Colorretal", nos Estados Unidos. Disse o Presidente, naquela ocasião: "-Nossa mais efetiva bomba na derrota do câncer colorretal é a detecção e o tratamento precoces. Por meio e um programa regular de busca populacional que inclui a pesquisa de sangue oculto nas fezes, exame periódico, parcial ou total, do intestino grosso ou ambos; os profissionais da saúde são capazes de detectar e remover lesões (pólipos) antes que possam ter se transformado em câncer. A busca do câncer, desse modo, deveria tornar-se parte da rotina nos cuidados preventivos da saúde para qualquer pessoa acima dos 50 anos de idade. Eu convoco e estimulo todos os responsáveis pela medidas preventivas de saúde pública, grupos de ação, e todos os cidadãos responsáveis desse país para a ajudar a despertar a consciência pública sobre os riscos e os métodos de prevenção do câncer do intestino grosso e a usar todo o poder de nosso conhecimento no combate dessa silenciosa doença..."

Leia mais sobre a Campanha Nacional de Conscientização sobre o Câncer do Intestino Grosso [clique aqui], iniciativa da Sociedade Brasileira de Coloproctologista, capitaneada pela Prof. Angelita Habr-Gama, com o concurso de vários membros daquela Sociedade, com o apoio do Ministério da Saúde por meio do Instituto Nacional do Câncer (INCA).

INTRODUÇÃO: Princípios Gerais

O câncer do intestino grosso pode ser divididos em 2 grandes grupos: o câncer do reto e o câncer dos cólons. A divisão é feita por razões didáticas e por constituir, nessas localizações, duas doenças com algumas características diferentes. A característica mais importante de diferenciação entre os dois grupos é a localização anatômica, que confere ao câncer do reto peculiaridades próprias relativas às manifestações clinicas, abordagem terapêutica e ao prognóstico. Por exemplo, as populações consideradas de baixo risco para câncer tem incidência maior de câncer de cólon direito enquanto que a população considerada de alto risco tem maior incidência de câncer de cólon esquerdo. A decisão de separação é, no entanto considerada arbitrária e, segundo alguns autores, ela é feita apenas por tradição.

Do ponto de vista epidemiológico o câncer do intestino grosso se caracteriza por ser doença predominantemente de paciente idoso, comprometendo o jovem (<40 a) em apenas 5% das vezes. A distribuição segundo o sexo é semelhante; não há predominância entre homens e mulheres.

A distribuição pelos diferentes segmentos do intestino grosso é importante para o diagnóstico, devido a variação de manifestação clinica em relação aos segmentos comprometidos, e para o tratamento, pela diferença da tática cirúrgica a ser empregada.
O câncer do intestino grosso compromete o reto com maior freqüência do que outros segmentos. Essa incidência, apenas em termos de porcentagem, é subestimada pois não leva em consideração o comprimento do reto em comparação com o comprimento de todo o cólon. O reto representa cerca de 1/10 do comprimento total do colon.

Local anatômico de comprometimento

Há 40 anos o câncer colorretal tinha a seguinte distribuição: Ceco = 5%; Ascendente = 6%; Transverso (inclui os ângulos) = 13%; Descendente = 5%; Sigmóide = 17% e reto = 53%.
O câncer do intestino grosso compromete, em 70% das vezes, os segmento retossigmóide; cerca de 80% dos tumores, incluindo o ângulo esplênico estão no lado esquerdo do intestino grosso. Localizados no reto, 80% deles estão ao alcance do toque digital.
Publicações recentes mostram, no entanto, que tem havido gradual modificação do local em que o câncer aparece, com maior tendência de haver aumento do câncer do cólon DIREITO com diminuição de sua incidência no cólon esquerdo, principalmente as custas da queda significativa do câncer do reto.
A população urbana tem mais câncer do que o povo da zona rural. O câncer é menos freqüente entre os Mormons (não fumam nem bebem ) do que entre os judeus, nos USA.

Há incidência diferente relacionada ao tipo de ocupação da pessoa, assim o câncer do cólon é mais freqüente entre as pessoas de vida sedentária do que entre os que fazem exercício físico. E mais comum entre os operários de fábricas de fibras sintéticas (3x mais) do que na população geral. É mais freqüente entre metalúrgicos que trabalham com óleo cloretado. A exposição a corantes, solventes orgânicos e abrasivos também contribui para maior incidência do câncer do cólon e reto.(Avni A et al. Juvenmile vs adult colonic cancer. Distinct difference etiologic factors. Dis Colon Rectum 1984;27:842)

Outro aspecto epidemiológico interessante e que diferencia o câncer em dois tipos diferentes de doença é sua incidência na população jovem em comparação com o adulto. Avni e col (1984) citam os seguintes aspectos para justificar as diferenças entre o tumor do jovem e o tumor do adulto:
1. Há diferenças raciais que faz com que a incidência de tumor no jovem branco seja 16 vezes menor que nas raças não branca. A forma adulta, ao contrário, é 10 vezes mais freqüente entre os brancos.
2. O câncer mucinoso representa 5% dos cânceres de cólon . Entre os jovens ele representa 76%
3. No adulto 40-50% dos cânceres vem acompanhado de pólipo. No jovem o pólipo é raro.
4. Os fatores nutricionais que concorrem como elementos ambientais para favorecer o aparecimento do câncer devem agir por tempo prolongado o que certamente não ocorre no jovem, a menos que haja incrível sensibilidade celular do jovem ao agente agressivo. No entanto, quando se considera apenas o grupo jovem pode-se observar que os hábitos alimentares da população não branca em que o tumor é mais freqüente difere dos hábitos alimentares das famílias brancas.
5. Na população adulta com câncer, a história familiar é detectada em cerca de 30% das vezes o que não é comum entre os jovens.
Esses aspectos podem, sem dúvida alguma, ser considerados como auxiliares no diagnóstico e aferição de prognóstico do câncer cólon retal, bem como no planejamento terapêutico.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é feito pela história clínica completa, onde se destaca, como sintomas e sinais freqüentes, a alteração do hábito intestinal, com ou sem sangramento retal, a anemia, o emagrecimento e a presença do tumor localizado no intestino grosso, seja aquele detectado pelo exame proctológico, ou pelo enema opaco, ou pelo exame coloscópico, confirmados pelo estudo histopatológico, ou pela palpação abdominal.
Tendo estabelecido o diagnóstico de câncer do intestino grosso, antes de se iniciar o tratamento, impõe-se uma série de investigações, indispensáveis para o adequado planejamento terapêutico que é cirúrgico, mas em determinadas circunstâncias, pode ser exclusivamente clínico. As investigações se prestam para determinar, da melhor maneira possível, a extensão do crescimento do tumor, sua expansão local, loco-regional e a presença de metástases. O conhecimento pré-operatório de comprometimento de órgãos vizinhos é importante porque esses órgãos podem necessitar ser sacrificados para o mais adequado tratamento do tumor. Enema opaco, coloscopia, cistoscopia, urografia excretora, uretrocistografia, ultra-sonografia abdômino-pélvica, ultra-sonografia intra-retal, tomografia abdominal, Rx de tórax, tomografia computadorizada de pulmão, são meios rotineiramente empregados na avaliação pré-operatória do paciente com câncer do intestino grosso. Se há, ao exame clínico, suspeita de invasão, esses exames, de rotineiros, passam a ser indispensáveis e, portanto, obrigatórios.
Há uma variedade relativamente grande de fatores que influenciam a escolha do tipo de tratamento que se pode estabelecer para um dado paciente com câncer. Provavelmente, o local da lesão ao longo do intestino, é o mais importante deles, principalmente quando nos referimos aos tumores exclusivamente localizados no reto. Não se pode, no entanto, perder a importância do que vai ser revelado pelos exames complementares mencionados, pela idade do paciente, doenças associadas, função esfincteriana, hábito intestinal, dados antropométrico e expectativa de vida.
Outros aspectos que reputamos como relevantes, ao iniciarmos o planejamento terapêutico do câncer do intestino grosso são os dados levantados dos antecedentes familiares. Esses tem se tornado de crescente importância quando se trata da abordagem clinica do paciente com câncer cólon-retal.
Os fatores genéticos implicados na gênese do câncer, tanto para o câncer "de novo" como para o desenvolvimento do câncer que será transmitido hereditariamente são cada vez mais conhecidos e integram o conjunto dos elementos que determinarão as diretrizes para o tratamento cirúrgico do paciente e para o aconselhamento familiar. O reconhecimento de que não é apenas a polipose familiar a única variedade de carcinoma hereditário deu ênfase ao estudo e determinação de outra variedade de câncer hereditário não relacionado a polipose. A sigla que identifica esse tipo de tumor é HNPCC (do inglês: hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma).
Esse câncer está dividido em duas síndromes:

1. Síndroma de Lynch I (câncer cólon-retal de localização específica) e
2. Síndroma de Lynch II, também conhecida como síndroma do câncer familiar, que é o carcinoma do cólon associado com outras formas de carcinoma.

Nesses dois tipos de síndromes os pacientes diferem de outros pessoas com câncer cólon-retal de etiologia esporádica. Em primeiro lugar porque os pacientes das síndromes de Lynch apresentam um tipo de herança autossômica dominante para o câncer; em segundo lugar, porque os tumores tem localização mais freqüente no cólon proximal (73% do tumores estão no cólon direito; 25% no sigmóide e reto), ao contrário do que ocorre com o câncer esporádico (reto e sigmóide = 78%, cólon direito = 9%); em terceiro, há incidência aumentada de câncer cólico múltiplo(18%); quarto, o câncer aparece em idade média bem mais jovem (44 anos); quinto - há uma sobrevida melhor comparada com membros da família com câncer do cólon distal e do reto quando se faz a mesma comparação com a série de pacientes com câncer do cólon direito coletados pelo Colégio Americano de Cirurgiões ( 53% vs. 35%); sexto - a incidência de tumor metacrono é de 24,2%; sendo o risco de tumor metacrono, em 10 anos, de 40%. Além disso, os pacientes com Lynch II tem como característica o fato de serem vítimas freqüentes de outros carcinomas (inclui o endométrio, o ovário, a mama, o estômago e, também, várias linhagens de linfomas). Ainda, associada a síndroma de Lynch II, há a ocorrência ocasional de manifestações cutâneas, em forma de adenomas sebáceos ou carcinomas, epiteliomas ou cero-acantomas, sem contar outros espectros já descrito da síndroma envolvendo pacientes com carcinoma do intestino delgado, neoplasias do sistema nervoso central, carcinoma gástrico e da tireóide. O tipo celular de adenocarcinoma, na SLYII, encontrado em maior proporção é o adenocarcinoma mucinoso pobremente diferenciado, com alto índice de incidência de tumores síncronos e metacronos, especialmente agressivos.
Todas as características que definem as síndromes de Lynch e os critérios usados para o diagnóstico determinam, também, como dissemos inicialmente, o comportamento relativo, em primeiro lugar, à conscientização do paciente; em segundo lugar, ao tipo de tratamento a que será submetido; em terceiro lugar, ao tipo de seguimento, ao aconselhamento genético e por último, ao rastreamento familiar.
O acompanhamento pós-operatório é feito com maior periodicidade e não se restringe ao universo de preocupações com os quais estamos afeitos tratando-se do câncer esporádico dos intestino grosso. Outros tumores devem ser obrigatória e criteriosamente procurado nesses pacientes.
Como na Síndroma de Lynch não há os sinais premonitórios vistos na polipose familiar, o médico deve confiar nos achados clínicos e nas características dos antecedentes familiares.

Os critérios que devem ser levados em consideração por constituírem em pista para o diagnóstico da síndroma são:

1. Câncer do cólon proximal (cólon direito) em paciente jovem, na ausência de múltiplos pólipos; câncer do endométrio ou ovário (paciente com menos de 40 anos)

2. Paciente com carcinomas primários múltiplos, que integram a síndroma de Lynch II

3. Paciente que relata parentes de primeiro grau com carcinomas que integram a síndroma de Lynch II.

No rastreamento, as investigações devem ser iniciadas aos 25 anos de idade, numa média bem mais baixa do que na população geral ou que tem algum fator de risco, que não os da síndroma. As recomendações mais recentes determinam coloscopia a partir dos 25 anos e depois de dois em dois anos, com pesquisa de sangue oculto cada seis meses, sigmoidoscopia flexível uma vez por ano. Para mulheres, recomenda-se exame ginecológico anual e biopsia endometrial a cada 3 anos. O rastreamento para câncer do estômago e da mama deve ser começado mais cedo na vida, do que em geral se considera em outras situações.
Por fim, o conhecimento das peculiaridades que definem a síndroma definem também o tratamento que deve ser a colectomia total, ao contrário das colectomias segmentares mais limitadas, com os critérios classicamente definidos, que são empregadas no tratamento cirúrgico do câncer esporádico do intestino grosso. Para as mulheres com família constituída, a cirurgia é mais estendida e inclui o útero e os ovários.
Pode parecer que, com base nos conhecimentos atuais, os aspectos genéticos e suas influências desempenham papel pouco significante para o quadro clínico geral do câncer do intestino grosso, contudo o que se pretende salientar é que, no dia a dia do médico e no seu relacionamento com o paciente, o enfoque deixa de ser populacional para se tornar individual e as proporções sobem para 100%.

TRATAMENTO CIRÚRGICO:

O tratamento cirúrgico do câncer do intestino grosso segue as normas gerais para a abordagem das neoplasias malignas, de um modo geral, que é a remoção do tumor primário, com margem adequada, incluído as áreas principais de drenagem linfática. Para tanto, o conhecimento da distribuição anatômica dos vasos venosos e linfáticos, bem como da distribuição dos linfonodos e vias preferências de drenagem de um determinado segmento é crucial para que possa ser estabelecido uma estratégia cirúrgica efetiva. Apesar de ser essa a orientação geral, há muita controvérsia no que diz respeito a extensão, por exemplo, da ressecção linfática, inclusive, do segmento de intestino grosso que deve ser extirpado e qual margem distal do tumor, que preservada, resguardará contra a recidiva no local da anastomose. Esses assuntos carecem, ainda, de solução definitiva e as opiniões contraditórias tem sobrevivido ao longo dos anos. A vantagem é a motivação que surge endereçada para melhor compreensão do comportamento biológico do câncer do intestino grosso e para a habilidade e conhecimento de técnica cirúrgica, por parte do cirurgião, com , sem dúvida alguma, resultantes que são benéficas para o tratamento do paciente. (Aliás o cirurgião, depois dos aspectos biológicos do tumor, tem sido considerado como a principal variante de prognóstico com a agravante de que ele não é passível de controle, pelo menos por enquanto).
Além disso, no contexto dos princípios gerais do tratamento do câncer do intestino grosso, outros elementos devem ser julgados na medida em que podem estar sendo implicados, ou não, com o melhor ou pior resultado final do tratamento do câncer.
Vários são os fatores estudados e inúmeras as controvérsias geradas, quase sempre associadas aos resultados contraditórios dos estudos.
Os aspectos individuais são os mais controvertidos, mas a maioria dos médicos concordam que a presença de metástase para os linfonodos regionais, o grau de diferenciação histológica do tumor, a quantidade relativa de produção de mucina e o grau de penetração tecidual afetam o resultado final do tratamento e independem da atuação do médico ou da associação de qualquer dos métodos terapêuticos. Por outro lado, há fatores que podem ser controlados pelo cirurgião e que possivelmente influenciam o prognóstico. Entre esses estão incluídos a recidiva local, intra ou extra luminal, a margem de ressecção, o uso de soluções citotóxicas, a técnica de feitura de anastomose, a perfuração do intestino no momento da remoção do tumor, os acidentes intra-operatórios, o manuseio inapropriado da massa tumoral durante o ato cirúrgico, o tratamento de órgão adjacentes ao tumor, a abordagem da invasão de órgãos, a extensão da ressecção linfática, o nível e o momento da ligadura vascular, as transfusões sangüíneas pré e intra-operatória e as complicações pós-operatórias graves, que, em última análise, refletem a habilidade do cirurgião para o tratamento do câncer.
A recidiva local detectada por via intra luminal, em grande parte das vezes, significa a ocorrência de crescimento tumoral extra intestinal. É preocupante porque a incidência, de valor exato não conhecido, varia entre 5 a 18%, em vários relatos da literatura e quase sempre tem significado grave. Ela é mais comum nas anastomoses cólon-cólica ou cólon-retal do que nas anastomoses ileo-cólicas. Para a explicação desse fato aventou-se a hipótese da inadequada extensão da margem de segurança, determinando que a margem adequada seria de 10 cm para os tumores Dukes C e 5 cm para os tumores Dukes B. No entanto, trabalhos tão antigos quanto o de Black e Waugh, de 1948, ou os mais recentes como de Pollet, Nicholls, Williams e cols., de 1983 e Heald e Karanjia, de 1992, falharam em demonstrar espalhamento de células neoplásicas intramurais, no sentido longitudinal, além de 1,2 cm.
Outra forma de aparecimento de tumor na linha de anastomose é feita pelo implante de células esfoliadas da massa tumoral. A freqüência dessa ocorrência é desconhecida, porém, considerada, pelo fato de já ter ocorrido em leito cruento de hemorroidectomia e na área de fistula perianal.
A viabilidade de células tumorais perdidas no lume intestinal tem sido discutido e não há conclusão definitiva, a respeito.
O preparo intestinal já foi considerado facilitador do implante de células tumorais na linha de sutura intestinal.
A crença, no entanto, de que a ocorrência é possível e relevante motivou estudos incluindo o tipo de anastomose, qualidade dos fios e uso de substancias citotóxicas para irrigação do cólon (1958, 1984, 1992).
Acidentes intra-operatórios, como perfuração inadvertida do cólon durante a ressecção tem sido associado com maior recidiva local. Há duas explicações para esse fato - a primeira seria o espalhamento de células viáveis para a região peritoneal ou subperitoneal durante a perfuração; a segunda teria a ver com a invasão tumoral, já que essas perfurações ocorrem mais comumente na zona do crescimento tumoral, se não sobre o próprio tumor.
Zirngibl e col., em 1990, estudaram a evolução de pacientes nos quais houve perfuração do cólon durante a cirurgia do câncer. Observaram o acidente em 119 pacientes (8,75%) de 1360 operados de carcinoma retal. A recidiva local foi documentada em 39% desses doentes contra seu aparecimento em apenas 13% dos que não foram vitimas do acidente operatório.
O manuseio inadequado da massa tumoral durante a cirurgia foi considerado como fator contribuinte para o pior prognóstico, já que a exagerada manipulação do tumor aumentaria o número de células viáveis na circulação de drenagem do local. Por isso foi criada a técnica do não manuseio da massa - objetivando, evidentemente, reduzir a probabilidade de metástase venosa. A técnica foi descrita por Turnbull e col., em 1967.
Os estudos de Turnbull e col. favoreceram o procedimento preconizado com 51% de sobrevida em 5 anos contra 35% para a técnica convencional. Esse resultado tem sido criticado e outros autores não conseguiram repeti-lo. Estudo controlado, prospectivo feito por Wiggers e col., em 1988 não permitiu a identificação de vantagens da técnica de Turnbull sobre a convencional, no que diz respeito a morbi-mortalidade operatória.
Independente dos resultados a longo prazo com o uso do método do não manuseio, ele, sem dúvida, para os que se dedicam a arte da cirurgia e ao esmero técnico, é mais elegante.
Stearns e Schottenfeld, em 1971, chamaram a atenção para a ligadura prévia do pedículo linfovascular com elemento determinante dos melhores resultados obtidos por Turnbull. Essa questão, ligadura alta do pedículo vascular de irrigação ou drenagem da área do tumor é ponto antigo de debate e foi bem estudado para o câncer do reto, com Miles, Moynihan e outros, e será comentado posteriormente.
O envolvimento de órgãos adjacentes ao tumor é outro aspecto de importância a ser considerado dentro dos princípios gerais de tratamento do câncer. Cerca de 12% dos tumores cólon-retais, no momento do tratamento cirúrgico, estão aderidos ou fixos a órgãos vizinhos. Essa aderência ou fixação nem sempre significa invasão cancerígena, mas aderência inflamatória. O comprometimento de estruturas ou órgãos vizinhos, quando possível, deve ser determinado no pré-operatório já que seu reconhecimento permite o melhor planejamento cirúrgico. O diagnóstico é mais acessível quando envolve órgão da genitália interna feminina, ou segmentos do trato urinário, principalmente os ureteres.
O que se determina, nos casos de envolvimento de estruturas ou de órgãos vizinhos, é a retirada em bloco do segmento intestinal com o tumor e a estrutura ou órgão vizinho invadido. Em geral, esses órgãos são o útero, a bexiga, o intestino delgado, o ovário, o ureter, o rim, o estômago, pâncreas, o duodeno, etc. A determinação da ressecção, como sugerido, vai depender do órgão envolvido, do tipo de envolvimento e da habilidade do cirurgião.
Órgãos que tem merecido consideração isolada, independente de estarem aderidos ao tumor ou apresentar sinais macroscópicos de invasão pelo câncer cólon-retal, são os ovários. O papel da ooforectomia profilática tem sido debatido desde que foi proposto por Burt em 1951. A presença de metástase de câncer cólon-retal para os ovários tem sido relatada variando de 2 a 13%, com envolvimento bilateral entre 50 a 70%. Há, no entanto relatos de envolvimento de até 28% em mulheres, na idade pré menopausa. Cutait e col., em 1983, registraram, de suas experiência com ooforectomia profilática feita em 201 pacientes operadas de câncer cólon-retal, a incidência de 2% de metástase.
O que se tem recomendado, na falta de um consenso relativo ao que deve ser feito com os ovários, é ooforectomia bilateral quando há evidências de comprometimento neoplásico (a ultra-sonografia, na mão de examinador experimentado, é importante).
Outro elemento que tem, mais recentemente, merecido atenção é a transfusão sangüínea no período peroperatório. Por sua ação imunomoduladora (aumenta os linfócitos T, estimula a produção de inúmeros anticorpos, deprime a atividade natural das células K, aumenta a liberação de prostaglandinas E2 inibindo as produção de interleucina-2), o sangue transfundido age diretamente no mecanismo de defesa do paciente. Isso tornou-se em evidência circunstancial para a associação entre a transfusão peroperatória e resultado desfavorável de sobrevida para os pacientes operados de câncer cólon-retal. Contudo, ante a revisão feita por Francis em 1991, de 31 estudos pertinentes às transfusões sangüíneas e suas conseqüências para o paciente operado de câncer do intestino grosso, a conclusão a que se chega é que o sangue deve ser administrado com as indicações precisas e os cuidados de sempre, mesmo que seja para pacientes com câncer cólon-retal.
Esses são comentários rápidos sobre princípios gerais e cuidados genéricos no tratamento do câncer.
Independente desses cuidados, ou mesmo na dependência da mais criteriosa aplicação dos mesmos, o que se observa, ao se estudar o perfil gráfico da evolução do tumor cólon-retal, do tratamento e da sobrevida dos pacientes, é que pouco ou quase nada pode ser acrescentado em termos de cura ao longo dos últimos 40 anos. A evolução do conhecimento médico, o progresso da biologia, da cirurgia e do suporte terapêutico peroperatório beneficiaram-se com a evolução tecnológica ocorrida após a segunda guerra mundial. Não houve, porém, acréscimos correspondentes no que diz respeito ao tempo de sobrevida do paciente operado de câncer do intestino grosso, exceto para os estados mórbidos e as mortes decorrentes das complicações inerentes ao procedimentos anestésico e cirúrgico.
As técnicas e táticas cirúrgicas de abordagem do tumor variaram com impressionante criatividade, não só as baseadas no empirismo como também nas investigações científicas. Cirurgias radicais foram implementadas, complementos terapêuticos foram usados, abandonados e revividos, em edições melhoradas, na busca esperançosa de se obter a cura do câncer do intestino grosso.
O assunto é longo, a revisão histórica mais longa ainda e não acreditamos que descrever detalhes de técnicas de cirurgias clássicas para as ressecções intestinais, sejam a amputação abdominoperineal do reto, a retossigmoidectomia anterior, os abaixamentos cólon anais, a colectomia segmentar, a colectomia esquerda, a colectomia direita, ou as variantes de cada uma delas, de acordo com a necessidade de mudança de tática imposta por peculiaridades do crescimento neoplásico, seja importante nesse momento. Por esta razão, esses detalhes somente ocuparão espaço quando julgados indispensáveis para argumentar ponto de vista pessoal ou fornecer subsídios para os assuntos que são controvertidos.
O importante, para mim, é o que há de moderno na abordagem terapêutica do câncer dos cólons e do reto, principalmente naquilo que os conhecimentos médicos-cirúrgicos trouxeram de acréscimo. Acréscimo que, se não foi para o maior tempo de sobrevida dos pacientes operados, pelo menos o foi para a melhor qualidade de vida, e isso tem peso específico muito grande.
Sob os termos de avanços modernos na terapêutica do câncer do intestino grosso, o mais beneficiado foi o paciente portador de câncer do reto (sobre esse assunto tenho um artigo de revisão publicado na Rev Bras de Colo-protctol). O benefício se deve às revisões dos conceitos da distribuição anatômica do sistema de drenagem venosa e linfática do reto, dos conhecimentos biológicos a respeito do crescimento tumoral, principalmente os proporcionados pelos marcadores bioquímicos dos tumores, pela avaliação, por citometria de fluxo, do conteúdo de DNA nuclear da célula cancerosa, pelos recentes avanços relativos ao conhecimento do fatores implicados na herança do câncer, pelo aparecimento dos dispositivos mecânicos para anastomose e sobretudo pela coragem de se ter colocado o cirurgião como a mais importante variável, de grande valor prognóstico, agindo no tratamento.
As mudanças conceituais impostas pelos conhecimentos modernos determinaram revisão no emprego de técnicas cirúrgicas radicais e terapêutica adjuvante para o tratamento do câncer do intestino grosso, mormente o tumor de reto.
Assim, a orientação das últimas décadas, baseada nos ensinamentos exarados por Miles, que pôs um marco histórico na cirurgia do câncer do reto, era para que o tumor fosse tratado com excisão completa do reto, com ampla extensão ântero-posterior e lâtero-lateral, com evacuação completa da pelve, respeitando, quando conveniente, aos órgão uro-genitais. A dimensão cranial da ressecção envolvia a raiz da artéria mesentérica inferior.
Muitos anos passaram até a constatação de que a disseminação linfática lateral e inferior do câncer de reto é incomum e só ocorre em paciente com câncer avançado e incurável. No entanto, a linfadenectomia perirretal na extirpação cirúrgica do câncer do reto continua controvertida, do mesmo modo como ocorre com a extirpação cirúrgica do câncer do cólon distal.
O campo de debate inclui o local de ligadura da artéria mesentérica inferior (ligadura alta vs. ligadura baixa), a extensão da linfadenectomia abdômino-pélvica (parede lateral da bacia e meso-reto) e a margem de ressecção distal do reto que, eventualmente, contem a células neoplásicas dispersas pelos linfáticos da submucosa. Por razões de anatomia e de lógica, a extensão da ressecção do tumor da região do retossigmóide e do reto segue os princípios do suprimento sangüíneo e drenagens linfática e venosa regionais.
Os limites anatômicos e o tipo de drenagem são mais complexos no reto e as opiniões são controvertidas desde os tempos de Miles (1908). Esse autor preconizava a ligadura da mesentérica inferior bem alta, preservando, no entanto a cólica esquerda. Moynihan(1908) contestou a validade da proposição de Miles e recomendou a ligadura "mais" alta, incluindo a artéria cólica esquerda.
Estudos recentes, comparando ligadura alta com ligadura baixa da artéria mesentérica inferior, oferecem alguns resultados equívocos; outros deixaram bem estabelecido de que não há nada favorecendo a ligadura alta (Grinnell, RS. SGO120:1031,1965; Pezim e Nicholls,1984). Se esse assunto já não é tão controverso, como fora, muita discussão ainda persiste mas em relação a extensão da linfadenectomia.
Estudo clássico da drenagem linfática do reto foi feito por Miles(1910,1926) e, por êle, ficou estabelecido os sentidos cranial, lateral e caudal do fluxo da linfa vinda de diferentes segmento do reto. Esse ensinamento foi posteriormente contestado por Dukes (1930) e por outros autores(Wood e col., 1933) que não conseguiram confirmar os achados de Miles, principalmente no que diz respeito a drenagem retal para os lados e para baixo.
Há, no entanto, estudos recentes, envolvendo a drenagem lateral do reto abaixo e acima da reflexão do peritonio, oriundos da Escola Japonesa com Moriya, Hojo, Takahashi e Kajitani, a partir de 1980. Takahashi e Kajitani, em 1982, estudaram os linfonodos da cadeia ilíaca interna de 746 pacientes operados de câncer do reto. Em 83 (16,4%) de 507 pacientes com tumor abaixo da reflexão do peritônio foi encontrado invasão tumoral nos linfonodos da cadeia ilíaca interna. Essa invasão ocorreu somente em 8 (3,4%) de 236 pacientes nos quais o tumor estava acima da reflexão do peritônio. Hojo e col. mostraram metástase em 23% desses linfonodos.
A despeito desse fato, a extensão linfática de células neoplásicas pelas vias em questão é considerada rara, exceto em casos em que o tumor é avançado.
A vantagem de 8%, em sobrevida, com a dissecção ampla desses linfonodos (aortopélvico e ilíacos) deve ser pesada contra o prolongado tempo de cirurgia, os maiores distúrbios da esfera urogenital que ocorrem em quase todos os pacientes do sexo masculino e a perda sangüínea exagerada.
A conclusão é que a dissecção estendida não tem se mostrado melhor que a dissecação convencional em termos de cura e maior sobrevida, exceto para a ressecção radical do reto, como preconizada por Heald e col.
Outro ponto de controvérsia é a extensão apropriada da dissecção distal na extirpação cirúrgica do câncer do reto, mais propriamente do câncer do 1/3 médio do reto.
Os conceitos a respeito da infiltração tumoral distal e lateral é de suma importância pois dele advém as mais relevantes e modernas conquistas no tratamento do câncer do reto.
Heald e col. (1979) são os mais ardorosos defensores da dissecação que envolve totalmente o meso-reto e apresentam resultados impressionantes em termos de sobrevida de 5 anos (81%) e recidiva local (3,5%). Comparando seus resultados com os de outros autores, o que chama a atenção é que eles são melhores do que os obtidos com a ressecção abdominoperineal do reto e superiores também àqueles em que o tratamento cirúrgico foi precedido do complemento radioterápico. A técnica inclui a mobilização do ângulo esplênico do cólon, ligadura da mesentérica inferior, dissecação por diérese do plano avascular do conjuntivo areolar retro-retal (espaço pré-sacral), ligadura dos vasos retais médios, individualizados, antes de sua penetração no meso-reto e excisão de todo o tecido linfovascular do meso-reto até o plano dos elevadores. A dissecção anterior é feita na frente da fáscia de Denonvillier, que sai com o espécime, para a reconstrução do trânsito ser feita entre o cólon proximal remanescente e o canal anal anatômico, a nível da linha pectínea, com preservação, é claro, dos funis esfincterianos, ou do canal anal cirúrgico. O essencial dessa técnica é a cuidadosa dissecção, no sentido caudal, efetuada no plano que fica entre as estruturas viscerais (reto e meso-reto) e as estruturas nervosas (plexos nervosos autonômicos: simpático, acima, e parassimpático, abaixo)(Heald RJ and Karanjia ND WOLRD J SURG 1992 16;848).
A introdução dessa técnica cirúrgica e de outras, preservadoras dos esfíncteres anais, que se pretende que sejam curativas, impõem revisão da definição da margem de segurança de ressecção.
Há muito tempo a regra dos 5 cm, como margem distal para o câncer do reto, vem sendo contestada, e o limite de 2 cm, aceito. Grinnell, em 1954, por meio de estudos microscópicos, demonstrou que a invasão intramural foi sempre menor que 4 cm. Por outro lado, Lofgren, em 1957, não encontrou relação entre o recorrência local e a extensão distal, de ressecção, ao tumor, medida em espécimes fixados. Houve, sim, uma variável observação de ninhos neoplásicos desde poucos milímetros do limite inferior do tumor até 5,5 cm distal a essa, ficando a média em 2 cm. A comparação feita por Pollet e Nicholls, em 1983, entre a margem distal de ressecção de 2 cm, de 2 a 5 cm e maior que 5 cm, com a recidiva local e com a sobrevida, após cirurgias curativas do câncer de reto, em grupos de pacientes semelhantes quanto a classificação de Dukes e grau histológico de diferenciação tumoral, mostrou que não houve diferença entre os grupos para a sobrevida de 5 anos e índice de morte relacionado ao câncer. Concluíram, então, que margem maior que 2 cm abaixo do câncer retal não traz benefício em termos de sobrevida de 5 anos ou ao índice de recidiva local, exceto nos casos de tumores pouco diferenciados, ou por fatores acrescentados pelo cirurgião.
Mais contundente, em relação a margem, é o estudo feito por William e col., 1983, demonstrando que a invasão distal foi menor que 1 cm em 90% de seus pacientes. Em somente três de seus casos estudados, a invasão ultrapassou a margem de 2 cm e eram em pacientes com tumores indiferenciados. Head e Karanjia (1992) comentaram seus resultados a respeito da margem de segurança distal. De 152 pacientes submetidos a cirurgia do câncer do reto, classificada como curativa, 72% (110 pacientes) tinha margem de ressecção maior que 1 cm e 28% (42 pacientes) tinha margem menor que 1 cm. Nesse último grupo, os tumores Dukes A e B estavam presentes em maior proporção, mas a proporção de Dukes C foi a mesma nos dois grupos. No grupo de pacientes com margem menor que 1 cm não houve recidiva local. No grupo com margem maior que 1 cm houve recidiva em 3,6% (4 pacientes). Da análise desse fato, os autores concluíram que a recidiva teve causa cirúrgica prevenível e apontam o cirurgião como o principal fator.
A conclusão final é que não houve diferenças entre os dois grupos considerados e que a invasão distal abaixo da zona da clampagem, que antecede a ressecção do órgão, é incomum e quando ocorre significa doença avançada e de alta malignidade.
Esses fatos evidenciam que a diferenciação tumoral é o determinante maior da margem distal de segurança e que a recidiva local pode ficar abaixo de 5% a despeito da drástica redução da margem distal de segurança, desde que o cirurgião esteja devidamente treinado para a execução desse tipo de cirurgia.
O mais extraordinário resultado, dessas novas concepções e inovações técnicas e táticas no tratamento do câncer do reto, pode ser evidenciado por meio de números. Até o final da década de 70 a amputação abômino-perineal do reto era o procedimento de escolha para a grande maioria dos pacientes com câncer do terço médio do reto e a preservação esfincteriana ficava reservada apenas para os tumores do 1/3 superior. Em número, isso significa 70% a menos de amputação, quando se inclui os pacientes com câncer do terço médio para ressecção preservadora. Assim, se considerarmos o reto dividido em três terços - terço proximal (11 a 15 cm da borda anal), terço médio (6-10cm) e terço distal (0-5cm), a amputação abdominoperineal do reto, até 1978, era feita em 5% - 60% e 95% dos pacientes. Para os mesmos segmentos, com o crescente uso das cirurgias preservadoras dos esfíncteres, a amputação tem sido feita em 2%, 7% e 67%, sem comprometer a sobrevida e com substancial melhora da qualidade de vida.
O desenvolvimento tecnológico aplicado à cirurgia, também, trouxe, ao progresso dos atuais métodos de preservação esfincteriana, contribuição relevante, com os dispositivos mecânicos circulares e retos para anastomoses intestinais. Os grampeadores permitiram estender o limite inferior das ressecções anteriores, antes possíveis apenas com a técnica de abaixamento, tal como a descrita por Cutait, salvando considerável número de pacientes da amputação abdominoperineal e da colostomia permanente.
Realmente, esses foram o mais relevantes progressos da cirurgia do câncer do intestino grosso, adquirido nos últimos 50 anos.
Na impossibilidade da preservação esfincteriana, a amputação é o único procedimento que resta com a oportunidade do estoma perineal graças a técnica descrita por Alcino Lázaro da Silva. O procedimento cirúrgico, em um tempo único, inclui a amputação abdominoperineal do reto da maneira convencional, que só difere da cirurgia preservadora do esfíncter por causa da margem distal.
O ideal é que o procedimento seja executado por dois times de cirurgiões, com considerável economia de tempo. No inicio da parte abdominal, o sigmóide terminal é clampado, liberando toda a parte terminal do intestino grosso para o assistente que procederá com a lavagem do mesmo, evacuando todo o conteúdo do reto e do segmento acima do tumor, se for permitido pelo tamanho da massa. Após a lavagem e evacuação completa do líquido usado, em geral solução de água fervida com povidine (10%), uma ou duas gases embebidas em hipoclorito de sódio é deixada dentro do reto, em contato com o tumor. Em seguida o ânus é fechado hermeticamente, com sutura feita com fio de cordonê, em dois planos. O cirurgião principal continua o tempo abdominal que implica na liberação do ângulo esplênico e ligadura vascular que permita ampla mobilização do cólon para sua chegada no períneo, semelhante ao que é feito nas cirurgias de abaixamento do cólon. Ao mesmo tempo, o assistente inicia a amputação perineal. Solta a peça cirúrgica, o segmento ano-retossigmoideo é excisado, no nível que não compromete o aspecto oncológico da cirurgia e permita o fácil abaixamento do cólon remanescente, ao períneo, com folga para a construção de três válvulas. A primeira a 8 cm da boca distal, a segunda a 10 cm da primeira e a terceira a 10 cm da segunda. Essas válvulas são construídas mediante a secção circular de todas as camadas musculares do cólon, até a exposição da mucosa, e posterior pregueamento com sutura sero-serosa, 01 cm acima e 01 cm abaixo da incisão circular. Feito o pregueamento o que se cria é um diafragma intraluminal, objetivando fazer obstáculo mecânico à progressão do conteúdo intestinal. A secção circular das camada sero-musculares do cólon, tem, segundo o autor da técnica, a finalidade de interromper o sistema nervoso intrínseco da víscera e perturbar o peristaltismo de massa. O aspecto mecânico da válvulas e pretenso distúrbio nervoso criado com a secção circular propiciam contenção fecal que só poderá ser esvaziada mediante lavagem intestinal. A colostomia perineal "continente" alivia o paciente dos incômodos da colostomia abdominal e do uso dos onerosos aplicativos.
O prof. Alcino Lázaro acumula experiência e transmitiu-nos seu entusiasmo com os resultados de mais de 70 casos estudados. Nossa experiência limita-se a um único caso, operado recentemente, e que se puder ser repetido, fará com que, em nossas mãos, todas as amputações de reto terminem com colostomia perienal à Alcino-Lázaro.

EXTIRPAÇÃO LOCAL DO CÂNCER DO RETO

Cento e vinte e cinco anos nos separam da primeira extirpação local do câncer do reto, por via anal, feita por Lisfranc em 1826. Mais tarde, em 1880, o acesso transesfincterico posterior foi usado para a ressecção de pequenos tumores retais. Após esses ensaios iniciais, inúmeros métodos foram descritos e a abordagem da lesão retal pode ser feita via endoanal, posterior, com ou sem divisão dos esfíncteres, ou transvaginal.
A mais importante razão para a ressecção local do câncer do reto é a preservação funcional do segmento ano-retal. Essa razão, contudo deve pressupor o respeito a fundamentos que permitam, com esse procedimento, a cura do câncer. Além disso deve ser considerado que a excisão local está associada a mais baixa morbidade e nenhuma mortalidade; preservando a função ano-retal, evita-se a colostomia permanente. Nos casos em que há impossibilidade de cura predeterminada e os sintomas locais associados com o tumor primário podem ser erradicados com a ressecção local, essa modalidade de abordagem terá lugar por oferecer melhor qualidade de vida, como tratamento paliativo, evitando-se a morbidade e mortalidade potencial associadas aos procedimentos mais radicais, que serão, também, paliativos.
O que se pretende, no entanto, é discutir as circunstâncias em que a ressecção local é o tratamento curativo.
O sucesso do tratamento local do câncer confinado a parede do reto não é uniforme e está na dependência da exatidão do diagnóstico feito em relação ao tipo de crescimento tumoral, ao tamanho do tumor, diferenciação histológica e ao sua real limitação ou não à parede retal. A avaliação exata desses aspectos é, em ultima análise, o que definirá o prognóstico do tratamento.
Os tumores superficiais tem invasão distante em número considerável de pacientes. As lesões polipóides com diâmetro máximo de 3 cm tem invasão linfonodal variando de 17% a 30% dos pacientes. Morson(1966) revendo os exames anatomopatológicos de 2000 pacientes tratados com câncer de reto mostrou que dos tumores confinados a parede do reto, 12% tinham metástase linfonodal. Outro aspecto tumoral que avaliado tem demonstrado relação com a sobrevida livre de lesão é o crescimento circunferencial do tumor. Quando tumor envolve mais da metade da circunferência do reto, 66% dos pacientes morrem por causa do câncer. Quando o tumor ocupa menos da metade da circunferência do reto, a morte relacionada ao câncer envolve 11% dos pacientes. Onze por cento (11%) dos tumores bem diferenciados ou moderadamente diferenciados, de crescimento "exofítico", menores que 3 cm de diâmetro dão metástase para linfonodos regionais, mas se o tumor é maior que 3 cm, 35% deles dá metástase. Independente de seu tamanho, os tumores ulcerados são mais propensos a metastatização
Os métodos de estadiamento clínico para identificação dos pacientes candidatos a ressecção local do tumor baseiam-se na avaliação clínica, principalmente acessível pelo toque, que deve evidenciar tumor móvel, portanto que não penetra a parede do reto - de preferência polipóide, melhor do que o ulcerado; ainda pelo toque, que não haja suspeita de nódulo extra retal; pelo exame histológico de amostras tumorais, que seja revelado que a lesão é bem diferenciada, ou pelo menos moderadamente diferenciada e, mais recente, com ultra-sonografia intra-retal que permite com mais exatidão estadiar o câncer, inclusive excluindo ou firmando a existência de metástase para linfonodos próximos. A análise do conteúdo nuclear de DNA, por meio da citometria de fluxo, é método que poderá enriquecer o arsenal propedêutico, mas ainda não é de alcance geral.
Estabelecida a seleção, pelos critérios mencionados, os métodos alternativos de tratamento local são principalmente representados pela excisão cirúrgica, irradiação de contato intracavitário e eletrocoagulação.

EXCISÃO LOCAL

O método de excisão local, recomendado como tratamento definitivo, que provavelmente favorecerá não mais que 5% dos pacientes com câncer do reto, deve ser feito envolvendo em toda a profundidade a área de implantação do tumor, que corresponde à sua base, a parede do reto e o tecido peri-retal subjacente. A margem de ressecção deve ficar a 1 cm da lesão e o procedimento deve ser feito com o eletrocautério. Em seguida a ferida é fechada e o tratamento, de preferência, complementado com radioterapia, que não é pratica universal. Os resultados, com seguimentos variando de 3 a mais de 5 anos, são variáveis não só quando analisados em termos de sobrevida como também de recidiva local. A variação se deve provavelmente a falta de uniformidade nos critérios de seleção dos pacientes para excisão local do câncer. Graham e col. publicaram em 1990 um revisão de 10 diferentes series publicadas na literatura, em anos anteriores, em que a incisão local foi usada com tratamento definitivo do câncer localizado nos últimos 6 cm do reto. Sobrevida média, em 5 anos, foi de 69% ( 55% a 100%). A recidiva local foi, em média, 19% (variou de 22 a 100%), mas 56% dos pacientes com recidiva tiveram a oportunidade de cura com operação adicional. Os aspectos mais notáveis relacionada ao maior índice de recidiva e menor de sobrevida foi margem de ressecção positiva para células neoplásicas, tumor indiferenciado, e profundidade de invasão tumoral na parede do reto.
Resultados menos encorajadores foram o relatados por Killingbac, em 1992, revendo sua experiência pessoal com a excisão local para o tratamento do câncer de reto. Ele comparou 60 ressecções locais, feitas entre 1969 e 1985, com ressecções do reto feitas em 46 paciente e mais 13 excisões locais, num total de 59 tratamentos efetuados entre 1980 e 1990.
Na primeira série de pacientes salientou os seguintes aspectos: 20 pacientes tinham pólipos malignos de tamanho que variou de 1 a 23 cm, localizados de 4 até 16 cm da borda anal.( em 4 pacientes os pólipos eram sésseis e em 16 a base era chata ou com elevação polipóide). A margem de ressecção foi completa em 19 pacientes.
O seguimento de 5 anos, ou até a morte, mostrou 25% de morte relacionada ao câncer e recidiva local em 35% dos pacientes. Quarenta pacientes tinham câncer de reto; 30 deles foram retirados por excisão discoide. Em 32 pacientes o tumor era polipóide. Em 8 o tumor era ulcerado, com úlcera aprofundando abaixo da submucosa. Os tumores estavam entre 2 cm e 10 cm da borda anal; 32 tumores invadia a musculatura da parede retal; 6 tumores ia até o plano extra retal; 2 até a submucosa. Houve margem de ressecção em todos. No seguimento de 5 anos: morte relativa ao câncer 27,5% - Recidiva local 25%.

Na segunda série de pacientes salientou:
Foram 59 pacientes todos com tumor <3,5 cm; situados de 2 a 16 cm da borda anal. 46 pacientes foram tratados com ressecção do reto; 13 com excisão local - recidiva local de 7,5%.
Nos 46 com ressecção do reto não houve recidiva local. Linfonodos comprometidos foi de 30,4%. Isso significa que dos 59 pacientes 25,4% tinha metástase linfonodal.
O tumor esteve confinado até a submucosa em 6 pacientes - nesses a metástase foi ZERO. Quando o tumor atingiu a parede muscular do reto (17 pacientes), 17,5% tinha metástase para os linfonodos. Em 13 pacientes o tumor ia além da parede muscular do reto - 61,5% tinha metástase para os linfonodos próximos.
Morfologia - 30 pacientes tinham o tumor elevado ou polipóide - 16,7% tinha metástase nodal; 29 pacientes tinham tumor ulcerado - 34,5 % tinham metástases.
Conclusão. É necessário rever os critérios para excisão local dos tumores de reto. Poucos são os tumores que ficam limitado a mucosa e submucosa. Esses, e exclusivamente esses, são ideais para a excisão local

RADIOTERAPIA INTRACAVITÁRIA

Para que esse tipo de tratamento obtenha resultados iguais a cura os mesmos critérios de tratamento local cirúrgico devem ser usados. O tumor deve ser bem diferenciado, pequeno, superficial. A lesão deve ter no máximo 4,5 cm de diâmetro maior e estar nos 9 cm terminais do reto.
O método consiste em 4 aplicações endorretais dentro de 6 semanas (cada aplicação - 2 minutos) num total de 80 - 120 Gy. As aplicações são feita por meio de um "pistola" especialmente construída e o disparo é feito pelo próprio radioterapeuta. Alta dose (20-30 Gy) de irradiação de baixa voltagem é disparada em cada aplicação.
Papillon, introdutor e divulgador da técnica mostrou sobrevida livre de tumor em 76,3% dos pacientes, com morte relacionada ao câncer em apenas 8% de 245 pacientes. Recorrência local desenvolveu em 10,2% dos pacientes tratados. 97% dos pacientes vivos (181/187) tinha função ano-retal normal .

ELETROCOAGULAÇÃO

Inicialmente foi usada como medida paliativa em pacientes com tumor avançado do reto ou em pacientes com doenças sistêmicas graves associadas com alto risco para o tratamento cirúrgico. O uso da eletrocoagulação com método de tratamento local alternativo se deve ao sucesso de seu emprego em casos de câncer avançado.
Os critérios para seleção dos pacientes sãos os mesmos enunciados acima com especial atenção para os tumores que ocupam a parede anterior do reto. Nessa situação a lesão não deve infiltrar a parede retal quando se pretende a eletrocoagulação pelo risco potência de danos para próstata e/ou para a vagina.
A procedimento é feito sob anestesia raquídea ou peridural, ou sob anestesia geral, após limpeza mecânica do intestino grosso. A posição do paciente é preferência do médico que vai proceder com a terapêutica mas os tumores das paredes laterais ou posterior do reto são facilmente acessíveis após dilatação do canal anal com o paciente na posição ginecológica forçada ou de litotomia. Os afastadores usados são os que estão disponíveis, de preferência os auto-estáticos. A eletrocoagulação é feita em parte iniciado-se pela porção exofítica do tumor que pode ir sendo retirado com a alça do eletrocautério, o mesmo se faz com a base do tumor até no nível em que o tecido se apresenta sem invasão tumoral. O aprofundamento da cauterização, desse plano para o mais profundo deve ser feito com a faca do eletrocautério. Alguns autores preferem a esfera com a qual se produz escara que vai sendo progressivamente curetada. O limite da cauterização é o tecido gorduroso perirretal. A cauterização deve ser feita pelo menos 1 cm alem dos limites laterais ou crânio caudal do tumor. Depois da retirada completa do tumor, a faca ou a esfera deve ser substituída pela agulha e um nova secção de cauterização iniciada introduzindo-se a agulha na base e nas margens da ferida restante, de 0,5 em 0,5 cm, usando-se corrente de eletrocoagulação para destruir focos microscópicos de células neoplásicas.
O processo é cansativo e exige abordagem metódica e, em geral, pode exigir mais de uma sessão para a completa eletrocoagulação. O paciente deve ficar internado pelo menos 5 dias e depois examinado semanalmente em retornos ambulatoriais para seguimento do processo cicatricial. De mês ou mês e meio o exame é feito com o objetivo de detectar tumor persistente ou recidiva. Áreas suspeitas devem ser biopsiada. Nódulos extra-retais detectados na palpação e áreas com tumor residual e de difícil controle clamam por tratamento mais agressivo.
As experiências relatadas na literatura revelam resultados semelhantes aos obtidos por outros procedimentos. Madden e Kandalaft reúnem experiência com 204 pacientes dentre os quais foram tratado com objetivos curativos. Seus pacientes foram tratados com media de 3,5 sessões de eletrocauterização. 62 % deles estavam vivos por mais de 5 anos livre de sinais de doença. A taxa global de sobrevida em 5 anos foi de 71%. Complicações relacionadas ao tratamento ocorreu em 23,5% dos pacientes. O sangramento tardio foi a complicação mais comum.
Da análise de outros estudos observa-se resultados menos satisfatórios do que excisão local ou a radioterapia, mas também pode-se notar que os pacientes que vão para a eletrocoagulação não são submetidos aos mesmos rigorosos métodos de escolha.
Os métodos de tratamento local do câncer do reto foram aprimorados aos longo dos últimos 50 anos e se tornaram armas eficazes, na mão do cirurgião experiente. A eficácia do procedimento só cresceu com os conhecimentos que permitiram critérios rigorosos de escolha do paciente candidato ideal para esse tipo de terapêutica.
A seleção é individual, a sempre minuciosa e o médico interessado nesse tipo de terapêutica deve estar preparado para reconhecer precocemente a falha e executar qualquer um dos tipos alternativos de tratamento.

TRATAMENTO COADJUVANTE DO CÂNCER CÓLON-RETAL

RADIOTERAPIA

O uso da radiação ionizante como auxiliar no tratamento do câncer do reto sofreu grande impacto com o desenvolvimento dos aparelhos de megavoltagens - munidos de aceleradores lineares e bombas de cobalto (telecobaltoterapia)-, substituindo a radioterapia convencional com 250 KV que mais produziam queimadura superficiais do que atingiam a profundidade, local do tumor.
A radioterapia atualmente disponível para o tratamento coadjuvante do câncer do reto pode ser usada pré-operatória, pós-operatória ou pré e pós-operatória. É relativamente fácil de ser aplicada e, de alguma forma, esta ao alcance em algum lugar próximo de nós. O difícil em relação a radiação ionizante é saber se ela deve ou não ser utilizada. Como, quando e por que?
A interpretação dos resultados da literatura é ainda mais difícil. A maioria das publicações são provenientes de estudos não controlados e os métodos de tratamento são diferentes e variados e os resultados discrepantes. A revisão feita por Buyse e col., em 1988 (Dis Cólonn Rectum28:222) de estudos casualizados e bem controlados não constatou vantagens estatisticamente significante para o emprego da radiação.
A radioterapia de uso pré-operatória tem resultado na diminuição do risco de recidiva pélvica mas não influencia a taxa de sobrevida e no risco de metástase extra-pélvica.

As principais razões favoráveis à radiação pré-operatória são, não só o desejo de diminuir a recorrência local, como evitar a metástase a distância, baseado na pressuposição de que essas metástases são oriundas de células liberadas durante a manipulação intra-operatória do tumor, a baixa probabilidade de lesão actínica do intestino delgado que não está aderido à pelve como acontece depois da cirurgia, e a maior sensibilidade da célula tumoral relativamente bem oxigenada, antes da manipulação cirúrgica. Contudo, nenhum dos trabalhos multicêntricos casualizados, levantados por Cummings, em 1993 (Radiation Therapy for Cólonrectal Câncer. Surg Clin North Amer 1993 73:167), demonstrou aumento significativo da sobrevida em 5 anos de pacientes operados com objetivos curativos, após terem sido submetidos a radioterapia. Esses trabalho evidenciaram uma falha considerada importante que foi o uso de dose média baixa. Os trabalhos com doses recomendadas de 45 a 50 Gy( CRE>14), que são mais efetivas, por outro lado, não são casualizados ou reúnem numero pequeno de observações. O que se pode notar, no entanto, é que com doses relativamente altas (CRE>14) houve redução do risco de recorrência pélvica em dois estudos, embora nenhum efeito tivesse ocorrido sobre a possibilidade de metástase extra-pélvica.
A medida que aumenta o número de estudos clínicos, casualizados e bem controlados, a radiação vai tendo papel mais definido na terapia coadjuvante do câncer do reto. Ela é capaz de esterilizar depósitos sub-clínicos de células neoplásicas na vizinhança da massa tumoral sem afetar o tecido normal adjacente e quiçá melhorar a sobrevida dos pacientes.

QUIMIOTERAPIA

A quimioterapia nos parece com mais promessa no auxilio do tratamento do câncer cólon-retal, por causa de seu efeito sistêmico. Seu uso no câncer cólon retal pode ser dividido em três grandes categorias: Paliativa, adjuvante e primária.
A quimioterapia primária é usada, isoladamente ou antes de qualquer outro tipo de tratamento, numa variedade grande de tumores mas, no câncer do reto, não tem aplicação prática.
A quimioterapia paliativa é usada, no câncer cólon-retal, nas situações em que se busca amenizar sintomas e oferecer melhor qualidade de vida ao paciente, irremediavelmente condenado pela doença.
A quimioterapia adjuvante é administrada após a remoção completa do tumor primário, com o propósito de erradicar metástases microscópicas. A eficácia só pode ser avaliada em termos de seguimento e observação de resultados a longo prazo. Tem aplicação no câncer cólon-retal, podendo ser usa no pré-operatório e no pós-operatório, associada ou não à radioterapia.
Os esquemas quimioterápicos são múltiplos e variados, empregados de maneira simples ou em associações de duas ou três drogas diferentes, com ou sem medicamentos que tem ação imunológica.
As principais drogas em uso, ou já utilizadas, no tratamento coadjuvante do câncer cólon-retal são:

1-ANTIMETABOLITOS:

5-Fluorouracil (5-FU), floxuridine(FUDR), metrotexate;

2-ALQUILANTES:

CCNU(lomustine), metil-CCNU(semustine), cisplatina, BCNU(carmustine) e Thiotepa, e

3-PRODUTOS NATURAIS: mitomicina e vincristina.

Essas drogas pode ser associadas ou não a modificadores da resposta biológica tal como o interferon, ou estimuladores inespecíficos do sistema imunológico como o levamisol, ou protetores da medula óssea como o leucovorin.
A mais forte razão para o uso de quimioterápico após a extirpação aparentemente curativa do câncer é sustentada pela presença de metástases ocultas ou perdidas que se manifestam, mais tarde, principalmente como recidiva local, ou como doença de localização distante única, ou sistemicamente disseminada.
O que se espera é que a erradicação dos ninhos microscópicos de células neoplásicas (metástases) permita um percentual maior de cura ou de vida mais prolongada. Como os alvos estão em pontos ocultos, a infusão sistêmica de substâncias citotóxicas que possam colidir com essas células e destruí-las, passa a constituir-se na base teórica para o uso da quimioterapia coadjuvante.
No câncer cólon-retal a quimioterapia coadjuvante ainda não se firmou com destaque como pode ser observado nos inúmeros testes feito com várias drogas e combinações, desenvolvidos em estudos prospectivos e casualizados, com seguimento maior que 5 anos e publicados recentemente. Entre os estudos que consideram o câncer dos cólons (8830) e os que selecionam o câncer do reto (1650) temos mais de 10400 pacientes envolvidos. Os resultados são variáveis e mostram desde benefício em relação a sobrevida global, ou nenhum efeito benéfico, até a reação adversa sobre a sobrevida livre de doença. Os aspectos mais contraditórios sobre a quimioterapia estão relacionados ao câncer dos cólons e dizem respeito, principalmente, ao tipo de droga e a eficácia dessa droga. Com relação ao câncer de reto, os resultados são menos contraditórios e as vantagens surgem com mais destaques quando a quimioterapia é combinada com a radioterapia.
Outros aspectos notáveis nesses estudos são: que não se encontrou substituto mais eficaz para o 5-Fluorouracil; que o melhor medicamento disponível para associação é o levamisol; e, em se tratando de câncer do reto, ganha-se vantagens combinando-se 5-Fluorouracil, levamizol e radioterapia.
Da experiêNcia pessoal podemos acrescentar que, quando usamos quimioterápicos de forma indiscriminada ou seja, todos os pacientes operados de câncer do cólon ou do reto, eram alocado em um protocolo com associação de quimioterápicos (vincristina, metrotexate e 5-FU) ou apenas 5-FU, podemos dizer que a associação foi sempre efetivamente tóxica, a ponto do protocolo ter sido abandonado. No grupo que recebeu o 5-FU o contato individualizado com os pacientes, ao longo do tratamento nos permitiu as seguintes observações pessoais: alguns pacientes não se beneficiavam com o tratamento, ou seja o câncer considerado erradicado cirurgicamente emergia no mesmo prazo que emergia entre os que não recebia quimioterápico. Outros respondiam de forma negativa ao tratamento, como se o tratamento estimulasse o aparecimento do tumor e outros apresentavam resposta surpreendente e cura!. As observações mais contundentes relativas a melhora, ou à resposta positiva pôde ser anotada com os pacientes para os quais a quimioterapia era instituída de forma paliativa, visando abrandar não só a dor, como também outros sintomas. O alívio ou a supressão dos sintomas, as vezes, era de tal ordem que permitia melhora substancial da qualidade de vida.
Essas observações são individuais, não tem valor como dado científico porque não podem ser transformadas em número para comparações ou elaborações estatísticas, mas servem para aumentar o peso das evidências a favor da eficácia do tratamento, que pode ser alcançada em certos pacientes, demonstrado por alguns estudos bem conduzidos da literatura, a despeito das conclusões contrárias de outros.
Não havendo conclusão definitiva, nós estávamos nos orientando pelo sim, pelo não. Atualmente seguimos a recomendação dada em 1989 pelo Instituto Nacional do Câncer, USA (National Cancer Institute Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Patients with Colon and Rectal Cancer) nos seguintes termos: todos os pacientes com câncer classificado como Dukes C devem receber 5-FU e levamizol. Essa recomendação foi ratificada em 1990, pela mesma conferência, envolvendo os pacientes com câncer retal Dukes B2 e C, associando, no esquema quimioterápico, a radioterapia.

COLE AQUI OCONTEUDO

Júlio César M. Santos Jr. - Instituto de Medicina - Guaratinguetá, SP