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Resenha Científica

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DO RETO BAIXO:

A QUESTÃO DA PRESERVAÇÃO DO ESFÍNCTER ANAL*

Autor:
Prof. Dr. Júlio César M. Santos Jr., TSBCP    E-mail: instmed@provale.com.br
*Artigo publicado na Revista Brasileira de Coloproctologia 1996;16(4):237-241

 

Conteúdo

Introdução

Modalidades de tratamento

    a. abordagem direta da lesão

    b. ressecção radical do reto com anastomose colo-anal

Conclusão

Sumário

Referências bibliográficas

Introdução

A abordagem terapêutica do câncer do reto sofreu importantes modificações nos últimos 25 anos(1-5). Até o final da década de 70, a amputação abdôminoperineal era o procedimento de escolha para o tratamento da grande maioria dos pacientes com câncer do reto. A conservação do esfíncter ficava reservada para os tumores do 1/3 superior e a amputação era feita em 60% dos tumores do 1/3 médio e em 95% dos tumores do 1/3 inferior do reto. Atualmente, com o crescente número de procedimentos que preservam o ânus, a cirurgia de Miles tem sido usada em apenas 7% dos tumores do 1/3 médio e em 67% dos tumores do terço inferior do reto, o que significa uma diminuição de 70% no seu uso. Na Inglaterra, entre 1972 e 1986, a amputação abdôminoperienal do reto, para o tratamento do câncer, caiu de 59 para 30%, sem prejuízos oncológicos e com a vantagem de melhor qualidade de vida(6,7), pela ausência da colostomia definitiva. Os estudos que mais contribuíram para a ocorrência dessa mudança foram os que demonstraram a possibilidade da diminuição da margem distal de ressecção do tumor para 2 cm(1-3,8-12), os que introduziram os dispositivos mecânicos para anastomose(4), os que evidenciaram os bons resultados funcionais da reconstrução coloanal1(3,14), evitando a colostomia permanente, e mostraram evolução pós-operatória com baixa recidiva local1(5). Entretanto, os resultados discordantes de diferentes autores em relação à morbidade pós-operatória e à reincidência pélvica de tumor(13,14,16-19), com os novos procedimentos técnicos, deixava claro que não estava sendo possível controlar a pior complicação da cirurgia do câncer do reto que é a recidiva local(20). McArdle e Hole(19) ao analisarem essas variações, formularam a hipótese de que esse câncer estava sendo manipulado de forma indiscriminada e, sobretudo, inadequada. Assim, além do comportamento biológico do tumor, importante variável para o prognóstico, surgiu o cirurgião - sua experiência, habilidade e técnica cirúrgica - como variável no tratamento, explicando os diferente dados da literatura(15,21). Corroborando com essa observação há elementos oriundos de centros especializados, de diferentes partes do mundo, evidenciando padrão constante de alto índice de cura, baixa morbi-mortalidade e número pouco significante de recidiva local(10,12-15,17,22,23). A despeito disso, sabe-se que a recidiva é problema persistente que envolve muito fatores, nem sempre passíveis de controle. A investigação sistemática feita para detectar ninhos de células neoplásicas isoladas nos tecidos perirretais, após cirurgia consideradas curativas, fornece dados que confirmam essa assertiva(24-29). Adam e col(30) examinando peças cirúrgicas extirpadas de pacientes com câncer de reto, detectaram envolvimento da margem circunferencial do reto em 25% dos casos em que o cirurgião considerou a extirpação como curativa e, nesses, a recidiva local foi significativamente mais freqüente do que nos que a margem circunferencial estava livre. O reconhecimento desses fenômenos contribuiu para reorientar as investigações no sentido de explicar as diferenças e buscar melhores resultados(15,20,21,23,24,27). Com isso, a diminuição da margem distal de segurança(8,10,12,27), na retirada do tumor, baseada em estudos histopatológicos; a adequada seleção de pacientes que considera a idade, sexo, peso, grau de diferenciação tumoral, tipo de crescimento da lesão, invasão(24), tamanho e grau de fixação tumoral(31,32), o uso apropriado de técnica de ressecção radical do reto, preservando a continência e os objetivos oncológicos(5,15,21-30); o uso de grampeadores(4,15), ou a crescente habilidade para a anastomose manual(18,33), feita pelo ânus, têm permitido maior número dessas cirurgias e está entre as mais importantes conquistas das últimas duas décadas(15). As vantagens são de significado pessoal, institucional e social. Livra o paciente da colostomia, a instituição e o paciente do índice expressivos de complicações que inclui mortalidade, infeção e a recidiva local que, nas amputações consideradas curativas, atinge a média de 25%(34), e, ainda, possibilita melhor qualidade de vida1(4,35).

 

Modalidades de tratamentos com preservação esfincteriana

Os métodos de tratamento do câncer do reto, conservadores e convencionais, incluem:

a. Abordagem direta da lesão(36):

1. irradiação intracavitária(37,38),

2. eletrocoagulação(38),

3. excisão transperineal(39) e

b. Ressecção radical do reto com anastomose coloanal(5,35,40).

a. abordagem direta da lesão:

Os resultados da abordagem direta da lesão têm sido comparados com aqueles obtidos com a cirurgia mais radical41. A despeito da diferença entre as populações cotejadas, os autores insistem em mostrar percentuais de uma e de outra, com vantagens para o tratamento local, quando a excisão é possível(31,42). O estudo de grupos de pacientes selecionados, com câncer de reto classe T1 e T2 e tratados assim têm como resultados sobrevida de 89%, em 5 anos, e recidiva local de 19%, com chance de cirurgia radical para cura na metade deles(41). Para que esses dados sejam persistente, semelhantes ou melhores do que os que se observa quando se emprega método mais radical de tratamento, é imperativo que e faça seleção adequada dos "casos", como já foi mencionado. À essa seleção, podem-se acrescentar os pacientes que têm doenças sistêmicas associadas que são contra-indicação para cirurgias de maiores portes, os pacientes com metástases a distância nos quais a radicalidade do tratamento da lesão original não trará beneficio ou mudanças no evolução da doença e, finalmente, os paciente que recusam o tratamento radical. As características destacáveis que favorecem o tratamento local(31,32, 34,41,42) são: 1. tumor < 3 cm 2. boa diferenciação histológica 3. lesão não ulcerada 4. lesão superficial e móvel, de preferência as que tem base de implantação menor que o corpo de crescimento da lesão.
Esses aspectos podem ser avaliados com apuro pelo toque retal e exame digital do tumor e, se disponível, com grande poder de discriminação, com o ultra-som intra-retal(43,44) ou com a tomografia computadorizada(45). O exame complementar do intestino grosso com enema opaco e coloscopia é indispensável. Os dados obtidos de exames clínicos e de imagem devem ser rigorosamente analisados, tendo em mente que a recidiva local constitui-se na maior causa de morbidade e mortalidade após a ressecção curativa do câncer do reto. Assim, a opção de excisão local pode ser feita obedecendo os critérios de seleção dos pacientes e das lesões, sem desconsiderar que, mesmo para os tumores menos agressivos, há o persistente risco de metástases para os linfonodos regionais. A esse respeito, é atual o trabalho de Morson(46), de 1966, destacando o risco de 10% de metástases para linfonodos próximos, em tumores de crescimento superficial, mas não diferenciados, que não ultrapassam a barreira da muscular própria(26,47). Para As lesões restritas ao reto (t2, e t3) esse risco se eleva para 20 e 40% e dobra com indiferenciação tumoral(47). Hojo e col.(25) pesquisando sistematicamente 8329 linfonodos de 423 pacientes operados de câncer de reto, verificaram as seguintes incidências de metástases relacionadas ao tamanho do tumor (Tabela 1)

 

Tabela 1. Tamanho do tumor e incidência de metastases em linfonodos

No. de pacientes

tamanho do tumor

No. pacientes com metástases (%)

19

até 2 cm

02 (10,5)

31

até 3 cm

11 (35,5)

120

até 5 cm

65 (45,0)

122

> 5 cm

61 (50,0)

97

anelar

53 (54%)

e o grau de penetração na parede do reto (Tabela 2)

Tabela 2. Profundidade de penetração do tumor na parede do reto e incidência de metástase em linfonodos

No. de pacientes

grau de invasão

No. pacientes com metástases (%)

28

mucosa + submucosa

005 (17,8)

82

muscular própria

031 (37,8)

69

subserosa

032 (46,4)

170

serosa

100 (58,8)

A insistência com que esta sendo repetido os conhecimentos referentes as características do paciente e das lesões tem como objetivo reforçar a necessidade de se atender aos rígidos critérios de seleção, lembrando que eles não devem ser desrespeitados nem pelo entusiasmo a que nos compele técnicas cirúrgicas mais simples, ou, as vezes, as mais elaboradas e nem pela expectativa de poder usar o apoio alternativo de complementação terapêutica(48), como a quimioterapia(49) ou a irradiação ionizante de mega-voltagem que pode controlar melhor a recidiva local(50), mas que, em geral, não muda significativamente o resultado da cirurgia bem indicada e executada(35,51,52), no que diz respeito ao prolongamento da vida, muito menos resolve as falha cirúrgicas(51-53). Excluindo, então, os poucos pacientes que podem ser escolhidos para resseção local, seja pelo aspecto favorável do tumor - em tamanho, diferenciação, padrão de invasão, embolia linfática28 - e por causas relacionadas ao paciente, a grande maioria dos tumores de reto médio serão tratados com retossigmoidectomias anteriores, associadas ou não à radioterapia e/ou à quimioterapia, com o primordial objetivo de completo controle e cura da doença, erradicando o mais comum problema do câncer do reto que é a recidiva pélvica, sempre de multiplas causas. A solução definitiva, no entanto, desse crucial problema ainda está por ser estabelecida, mas não depende da amputação e muito menos da terapia coadjuvante(5).

b. Ressecção radical do reto com anastomose colo-anal

Adeptos da preservação de esfíncter vários autores(5-7,12,14,15,24,40,51) defendem com insistência a retossigmoidectomia anterior com a técnica da total excisão do mesorreto (TEM), para câncer do reto médio e baixo, que dê margem distal de, pelo menos, 1 cm(12,35). Os resultados desse autores não evidenciam o comprometimento de aspectos oncológicos nem de sobrevida após a cirurgia(12,35,40). Ainda que motivando controvertidas opiniões, a redução da margem distal de resseção, a preservação do assoalho muscular da pelve e da função de continência anal, a extirpação do reto com a técnica TEM e anastomose colo-anal, provocando diminuição das amputações, de suas conseqüências imediatas e tardias, foram as conquistas de destaque das duas ultimas décadas, para o tratamento do câncer do 1/3 médio e baixo do reto. Esses fatos não trouxeram só o beneficio de menor índice de mortalidade, morbidade e menor recidiva local, sem a complementação químio ou radioterápica(12,35,39,40) mas a oportunidade de melhor qualidade de vida e iguais chances de sobrevida sem a doença50. A ênfase dada às cirurgias preservadoras dos esfíncteres, com anastomose colo-anal, para o tratamento do câncer do reto médio, deve-se ao reconhecimento de que, nos casos devidamente selecionados e com a técnica cirúrgica corretamente executada, os resultados finais são superiores aos procedimentos convencionais, de maior radicalidade, mesmo quando esses foram associados à terapia coadjuvante (5,12,28,29,35). Embora o mecanismo da recidiva não esteja devidamente esclarecido é de se supor, como foi salientado por Quirke e col.(27) e, também, pela escola japonesa(25,28,29), que ela ocorra por causa da incompleta excisão do tumor, principalmente na margens circunferencial e longitudinal, dependentes da indiferenciação histológica e do grau de penetração do tumor na parede do reto(26). Essa suposição tem sido comprovada pelo baixo índice de recidiva local apresentado pelos autores que usam a técnica da remoção total do mesorreto, no tratamento cirúrgico do câncer do reto(12,17,23,35,40,51). O aumento de incidência de recidiva e portanto da diminuição do tempo de sobrevida e da chance de cura, após o tratamento cirúrgico está, também, relacionada com a inadequada remoção da lesão, que deixa "resíduos" neoplásicos, com invasão microscópica da margem distal e circunferencial de ressecção(8,9,10, 12,21,24-26, 28-30). A remoção completa do mesorreto encerra dissecção meticulosa do plano avascular entre o mesorreto e a parede pélvica, sob visão direta, com reconhecimento das estruturas nervosas, que devem ser preservadas(51). O passos técnicos são os seguintes(35,51): 1. O segmento cirúrgico a ser excisado inclui, então, todo o mesorreto que, na parte de trás, deve ser desprendido por dissecção com tesoura, no plano compreendido entre a fáscia pélvica visceral e a fáscia pélvica parietal que recobre a fáscia pré-sacral, os vasos ilíacos internos, os nervos parassimpáticos e o plexo autonômico da pelve. Essa dissecção, feita com tesoura, vai até o nível de S3. 2. Abaixo de S3, a fáscia pélvica visceral e parietal, na linha média posterior, se fundem com a fáscia pré-sacral formando o ligamento retrossacral, que deve ser aberto, permitindo o acesso ao espaço pré- sacral. Por esse espaço, a dissecção continua no sentido do extremo distal do cóccix. A preservação intacta da fáscia pré-sacral, na sua parte mais alta, acima da curvatura do sacro, onde ela esta em correspondência com ao plano posterior da fáscia pélvica parietal, é importante porque ela cobre os vasos pré-sacrais, de disposição transversal e, lado a lado da linha mediana posterior, aos nervos parassimpáticos sacrais. 3. No lado oposta, face anterior do reto, a dissecção é iniciada a 1 cm acima da reflexão anterior do saco de Douglas no sentido caudal, por sobre a fáscia de Denonvillier, até que se atinja a próstata ou se identifique o fundo do septo reto-vaginal. 4. O passo mais difícil na complementação da mobilização do reto, e que exige cuidado e delicadeza, é a dissecção lateral direita e esquerda, num plano perpendicular ao sacro, entre S3 e S4, nível em que emergem raízes dos nervos parassimpáticos sacrais anteriores que, com os nervos simpáticos, vão formar o plexo autonômico da pelve (PAP). O PAP é um densa placa de tecido nervoso, de situação ântero- lateral, ao longo da face lateral da pequena bacia, na mesma altura da vesícula seminal ou da junção cérvico- vaginal. Nessa região a dissecção deve ser feita com cuidado para não lesar esses plexos. O plano cirúrgico de entrada, que fica entre o plexo nervoso e o tecido perirretal, formam junto com os vasos hemorroidários médios o que se chama de asa lateral do reto, ou ligamento lateral do reto. Por entre essas estruturas, a dissecção deve ser feita com cautério deixando o plexo nervoso para lateral e o tecido perirretal, mediamente, dividindo o ligamento no sentido crânio caudal. 5. Os vasos de maiores calibres são cuidadosamente ligados. Terminada a dissecção, nas duas laterais, a estrutura anatômica que surge, distal, é o elevador do ânus. Assim, o reto está completamente liberado e móvel, preso apenas pela junção anorretal. Para os tumores restritos ao reto, esse tipo de dissecção que vai até ao hiato anal, permite o deslocamento cranial do tumor o que contribui para aumentar o segmento distal livre. O "clampe" intestinal de Wertheimer, colocado abaixo do tumor, com margem de seção livre de 2 cm permitirá a divisão do reto e retirada, via abdominal, da peça cirúrgica, após a assepsia, pelo ânus, do segmento abaixo do "clampe". 6. Os passos seguintes do procedimento completa-se com revisão de hemostasia, com o abaixamento do cólon e com a anastomose coloanal direta, ou com bolsa de cólon, manual ou mecânica. A drenagem pélvica não é, rotineiramente, indispensável e, para alguns autores(54), não traz benefícios ao paciente e à cirurgia. A colostomia protetora é uma opção que, a juízo do cirurgião, pode ser usada como complemento(55). Os dados representativos do tratamento cirúrgico do câncer do reto com a TEM estão coligidos na Tabela 3

Tabela 3. Recidiva local e sobrevida no câncer do reto baixo em operações com a técnica TEM*

Referência

ano

No. pacientes

recidiva local (%)

sobrevida (%)

seguimento

Michelassi(56)

65-81

377

08,5%

70%

05 anos

Heald et al.(26)

78-82

050

0

80%

03 anos

Heald e Ryall(17)

78-86

115

02,6%

87%

08 anos

Karanjia et al.(12)

77-89

152

02,6%

78%

10 anos

Paty et al.(23)

77-90

134

11,0%

73%

04 anos

Singh et al.

80-90

135

08,0%

60%

10 anos

Cavaliere et al.(14)

81-90

117

07,0%

69%

04 anos

MacFarlane et al.(40)

78-91

200

04,0%

78%

10 anos

Enker et al.(51)

79-93

246

07,3%

74%

10 anos

Aitken(57)

89-95

064

0

84%

02 anos

Santos Jr. et al.(58)

86-94

039

20,0%

65%

03 anos

*TEM = total excisão do mesorreto

Conclusão

Há inúmeros fatores implicados no maior ou menor sucesso do tratamento do câncer de reto. Essa lesão, do ponto de vista histológico, é sempre oriunda do mesmo tipo de célula, mas tem comportamento biológico variável que influência a rapidez de multiplicação, a capacidade de penetração e infiltração e a liberação de células viáveis capazes de crescimento descontrolado, a distância. Apesar disso, o câncer do reto tem sido considerado possuidor de um padrão característico de evolução e disseminação que oferecem especial oportunidade para "cura"(15). No entanto, as diferenças de resultados obtidos no seu tratamento é tão grande, mesmo dentro de uma mesma Instituição(19,21), que faz com que alguns pacientes tenham riscos para a recidiva local, até dez vezes mais que outros, e menos da metade da chance de cura definitiva. Assim, em relação à terapêutica, o câncer do reto assume um caráter que não é visto em câncer de outra localização. A constatação desse fato reforça a idéia de uma variável agindo no tratamento. Essa nova variável, que assume papel de destacada importância nesse cenário, é representada pelo cirurgião, inábil e inexperiente, e deve ser considerada como base para insistir que, para determinados tipos de doenças, e em especial para o câncer do reto, o tratamento deve ser feito por um especialista, assim mesmo, quando devidamente treinado.

Sumário:

O reto é, sem dúvida, o local de maior incidência de câncer, no intestino grosso, mesmo não considerando seu comprimento em relação aos cólons. Cerca de 50% dos carcinomas do intestino grosso estão localizados nesse segmento e 80% deles, ao alcance do toque digital. O fácil acesso e a expressão clínica marcante, de aparecimento prematuro, permitem o diagnóstico simples e oferece a oportunidade para um tratamento precoce com melhor possibilidade de cura. Porém, a complicação pós-operatória mais comum, no câncer do reto, quando o tratamento é considerado curativo, é a recidiva local. Esse fenômeno faz com que o câncer do reto tenha evolução e sobrevida semelhantes ao câncer de outros segmentos do intestino grosso, onde o desenvolvimento do tumor é mais silencioso e o diagnóstico mais tardio. Aquele fato deve estar relacionado à técnica cirúrgica e à remoção inadequada do tumor e dos sítios comuns de implantação metastática. Esse perfil, no entanto, tem sido modificado, nas últimas duas décadas, como pode ser observado ao se avaliar os resultados oncológicos e funcionais da técnica de total excisão do mesorreto (TEM) e nos enseja a oportunidade para implementar sua difusão.

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Correspondência: Prof. Dr. Júlio César Monteiro dos Santos Jr. - Instituto de Medicina -  Av. Min.Urbano Marcondes 516 Tel. (012) 3125-5059; CEP 12515-230 GUARATINGUETÁ, SP E-mail instmed@provale.com.br