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ISCHEMIC COLITIS
COLITE ISQUÊMICA*

Autor:

Júlio César M. Santos Jr., TSBCP

*Artigo publicado na Revista Brasileira de Coloprcotlogia, 1998;18(2):109-115.

 

    RESUMO

A colite isquêmica é uma condição grave com alto índice de mortalidade, não só pela doença em si como pela idade avançada dos pacientes, os quais apresentam comumente moléstias associadas de importante repercussão sistêmica50,64.

Há tendência de que ela aumente, no futuro, como ocorreu nas últimas décadas, pelo fato de que a expectativa de vida deve crescer, aumentado o número de idosos na população.

As conseqüências mais graves da doença poderão ser evitadas não só pela aplicação dos conhecimentos adquiridos nos últimos anos, sobre sua fisiopatologia, como, também, pela tendência do uso mais rotineiro do exame endoscópico propiciando o diagnóstico mais precoce. Esse fato, aliado à aceitação de que a maioria das doenças intestinais inflamatórias do idoso são de etiologia vascular, certamente trará inegáveis benefícios para o tratamento com substancial melhora no prognóstico.

Descritores: Colite isquêmica, diagnóstico e tratamento

  

SUMMARY

 Colonic ischemia is one of the more common disorders of the large bowel in the elderly and is the most common form of ischemic injury to the gastrointestinal tract.

In the next future the number of patients having colonic ischemia can be expected to increase as the expectation of people life over 60 years grows becoming more frequent elderly person in the population. Our knowledge of its physiopathology has been dramatically increased over the past three decades affording the opportunity to earlier diagnosis and better treatment, mainly with the wider use of endoscopy for colon examination, avoiding the severe outcome of the disease and  the misdiagnosis of infectious colitis or inflammatory bowel the diseases.

 

Key words - Ischemic colitis, physiopatology, diagnosis, tretament


     Definição

             A colite isquêmica, termo proposto por Marston e col.1 para designar um processo inflamatório bem definido que ocorre no intestino grosso, após episódios de distúrbios de circulação, é hoje reconhecida como a mais freqüente moléstia de natureza vascular do trato gastrointestinal, onde é responsável por mais de 50% desse tipo de lesão2-4.

A gangrena do cólon é conhecida há mais de cem anos, mas a sua fisiopatologia somente mereceu considerações no início da década de 60, quando foram descrito os primeiros casos de aparecimento espontâneo dessa doença2,3.

Incidência

Sua incidência, na população geral, não é conhecida e os estudos feitos em pacientes hospitalizados refletem apenas os casos mais graves.

As formas transitórias e reversíveis da colite isquêmica devem ser vistas freqüentemente em pacientes idosos que procuram atendimento médico de ambulatório, mas, provavelmente, são diagnosticadas como "gastroenterocolite" (GECA), de longe o mais comum expressão para denominar as queixas de dor abdominal, febre, acompanhadas ou não de vômitos e diarréias referidas por esses doentes. Sua evolução tem um curso benigno e a regressão é espontânea o que tira a oportunidade do diagnóstico correto. Se não, nas situações em que a lesão é mais grave e persistem, evoluindo para a forma crônica, ela é confundida com outras doenças inflamatórias do intestino grosso, mais próprias dos jovens que dos idosos.

A revisão de registros de pacientes na sexta década da vida ou acima, com sintomas de doenças inflamatórias dos cólons, onde se usou critérios clínicos bem definidos para o diagnóstico da lesão, mostrou que 75% deles provavelmente tinham tido colite isquêmica3,5. As conclusões de outros estudos retrospectivos, com os mesmos critérios, subsidiam a suposição de que a isquemia é a mais comum causa de colite dos pacientes com mais de 50 anos de idade e, portanto, evidenciam a freqüência com que a colite isquêmica é confundida com as doenças intestinais inflamatórias idiopáticas5.

 Etiologia e Fisiopatologia

A colite isquêmica é, fundamentalmente, de ocorrência espontânea1,2,6,7. Trata-se de forma não oclusiva, em geral dependente de distúrbios hemodinâmicos sistêmicos, tais como nas disfunções cardíacas devidas ao infarto do miocárdio ou às arritmias; nas hipovolemias ou na hipotensão não cardiogênica (desidratação, choque pós-operatório, choque hemorrágico e sepse)8, ou devido aos distúrbios hemodinâmicos locais afetando o fluxo sangüíneo para a parede do cólon, seja de origem arterial ou venosa9-11. Ela tem sido descrita em pacientes idosos com doenças cardiovasculares, sem que se possa evidenciar fenômenos periféricos obstrutivos, trombóticos ou embólicos1,2,6,7; em pacientes jovens que usam anticoncepcionais12,13, em pacientes chagásicos com megacólon14, em diabéticos e em portadores de doenças do colágeno12.

O uso de medicações vasoativas ou a intoxicação digitálica podem desempenhar importante papel na gênese da colite isquêmica15. Ocasionalmente, é de natureza oclusiva como sói acontecer nas isquemias do cólon esquerdo após a aneurismectomia da aorta abdominal16-18. Todavia, esta causa está longe de ser a mais comum das origens da colite isquêmica. Entre outros distúrbios oclusivos raros, podemos citar os iatrogênicos, como nas colectomias19-21; a embolia, a trombose, os tumores e as doenças sistêmicas de depósito. No entanto, é preferível considerá-la como de etiologia multifatorial do que tentar definir uma causa com precisão8,22.  Reconhecê-la, as vezes, é mais importante do que saber sua etiologia, já que como causa de abdômen agudo ela supera, em número, a trombose e a embolia mesentérica23.

Os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da colite isquêmica são inúmeros e, certamente, não será possível, na maioria das vezes eleger, um como a causa para o caso, em apreço. Nessas condições, isto é, sem a identificação da causa específica, a colite isquêmica é cunhada com "espontânea".

Os episódios "espontâneos" são interpretados como forma localizada, não oclusiva da colite isquêmica, talvez associados às lesões de pequenos vasos3 e devem surgir nos estados de baixo fluxo, em geral, vistos em pacientes com arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva ou com intoxicação digitálica. Porém, não é habitual o reconhecimento da associação desses eventos com a colite isquêmica.

A maior freqüência dessa colite, no idoso, sugere a presença de lesões degenerativas na rede vascular, não demonstráveis pelas técnicas angiográficas3.

O que se busca, inicialmente, para a interpretação  dos fenômenos que provocam a isquemia do intestino grosso, são dados relacionados com a anatomia da sua circulação, associando-os às causas básicas que podem, por si, estar relacionadas à fenômenos oclusivos e não-oclusivos.

Entre os primeiros, estão as embolias, as tromboses, as iatrogenias das ressecções gástricas e cólicas; os aneurismas de aorta abdominal e o seu tratamento cirúrgico; os tumores e as doenças sistêmicas de depósito e, entre os segundos, estão as situações dependentes de distúrbios hemodinâmicos sistêmicos, tais como a disfunção cardíaca (infarto e arritmias), a hipovolemia e a hipotensão não cardiogênica (choque pós-operatório, choque hemorrágico e sepse)8 ou os dependentes dos fatores locais que perturbam a perfusão sangüínea num segmento limitado do cólon, seja por diminuir o aporte arterial ou impedir a drenagem venosa7,9,10.

O sistema vascular que nutre e drena o intestino grosso é rico em anastomoses pela união que há entre os diferentes pontos de origem de artérias provenientes da aorta abdominal, desde o tronco celíaco até a emergência das artérias ilíacas (hemorroidárias médias e inferiores) e que se dirigem para o tubo digestivo. Os troncos principais para o os cólons são representados pela artéria mesentérica superior e inferior, que dividem, grosseiramente, o intestino grosso em direito e esquerdo. O segmento direito é nutrido pela mesentérica superior que emerge da aorta a 2cm do tronco celíaco, fornecendo os ramos enterais que nutrem o intestino delgado e os terminais que formam as artéria íleo-cólica, cólica da direita e cólica média. O segmento esquerdo do intestino grosso é irrigado principalmente por ramos da artéria mesentérica inferior que emerge da aorta logo abaixo do duodeno e emite para o cólon a artéria cólica da esquerda, as sigmoideas e a retal superior que estabelece relação de anastomose com as hemorroidárias médias e inferiores, ambas provenientes das artérias ilíacas. As artérias cólicas do lado direito, originárias da mesentérica superior ou do lado esquerdo, originárias da mesentérica inferior, ao se aproximarem do cólon bifurcam-se dando origem a ramo que corre paralelo e próximo à margem mesenterial da víscera, formando um longo canal arterial que se estende da parte superior do ceco até a transição reto-sigmóide, que forma a artéria marginal. Assim, essas três principais fontes fazem, entre si, conexões por meio de redes colaterais - artéria marginal (artéria marginal de Drummond)24 ou por um arco acessório que vai do ramo descendente da artéria cólica média ao ramo ascendente da cólica da esquerda (arcada de Riolan )25 - o que não impede que haja, no intestino grosso, áreas deficitárias, do ponto de vista de nutrição arterial, como no ângulo esplênico do cólon, limite de separação entre os territórios da artéria mesentérica superior e inferior (ponto crítico de Griffiths)26 ou o de Sudeck, na transição entre o sigmóide e o reto, limite entre o território das artérias sigmoideas e a da retal superior27. Além disso, há variações anatômicas como a ausência da cólica direita, em até 18%das pessoas e da cólica média que pode estar ausente em 20% das vezes26,28-30.

A atenção a esses aspectos tem sido dada ao se observar a freqüência em que o processo isquêmico compromete as regiões que se supõe serem menos favorecidas pela irrigação1,31-33, mas há evidências que refutam as bases anatômicas usadas para explicar a isquemia15,34,35.

Qualquer que seja o mecanismo impediente da irrigação, o processo conseqüente será resultado da combinação de três fatores36:

 

1.      grau da hipoxemia e produção de oxigênio livre (lesão de reperfusão)

2.      intensidade da reação inflamatória

3.      presença da flora bacteriana

O mecanismo íntimo da lesões teciduais devido a baixa oferta de oxigênio (ainda que no campo da suposição) se dá de forma insignificante durante o período isquêmico, mas se efetivam na fase de reperfusão37- 39, instante em que são fortemente dependentes da xantina-oxidase, presente na mucosa, e das reações nos sistemas enzimáticos onde a oxido-redução tem papel relevante.

As evidências da produção de oxidantes durante o fenômeno da reperfusão do intestino isquêmico tem sido demonstradas por meio da espectrometria da ressonância eletrônica40  e pela quimio-iluminescência41.

A cadeia das reações inflamatórias, também, tem participação destacada, como tem sido demonstrado nos estudos em que se estabelece relação entre a isquemia intestinal e os antiinflamatórios não esteroidais.

A inibição da ciclo-oxigenase promove lesão de mucosa e isso deve, certamente, ocorrer por interferência com o metabolismo do acido aracdônico, na via da lipo-oxigenase, produzindo leucotrienos, que são vasoconstrictores, e radicais livres de oxigênio, altamente citotóxicos42. Os mediadores inflamatórios e vasculares produzidos durante o fenômeno aumentam a permeabilidade da mucosa facilitando a  passagem de produtos tóxicos liberados pelas células lesadas, resultando em danos secundários para as demais  células43,44.

 Patologia

As alterações morfológicas das lesões vistas no cólon variam com a duração e com a gravidade da lesão; o envolvimento é segmentar e raramente, em salto. Oitenta por cento das lesões são distais ao ângulo esplênico. Vai desde alterações que traduzem comprometimento da superficial da mucosa e da submucosa, em geral vistos como sufusão, borramento da arquitetura dos vasos, edema, descoloração da mucosa ou hiperemia, associados ou não à necrose.  A isquemia mais persistente poderá dar origem a lesões fibrino-purulentas e as pseudomembranas podem ser vistas recobrindo a mucosa; as úlceras, conseqüência da isquemia mais prolongada, são pequenas ou grandes, rasas ou profundas, de formas bizarras e de distribuição aleatória no segmento afetado. Podem ser múltiplas, lineares, sinuosas - paralelas ao maior eixo da víscera, ou transversais; com o fundo fibrinoso ou granuloso; as vezes são isoladas e únicas, rodeadas por mucosa hiperemiada e que exibe acentuado edema. Do ponto de vista morfológicos, essas lesões podem dar ao segmento afetado o aspecto macroscópico granulomatoso visto na doença de Crohn. Em geral, as úlceras da colite isquêmica têm bordas que se iniciam abruptamente e, portanto, são escarpadas, o que a diferencia das lesões descritas em outras afecções do cólon. A biopsia confirma, na fase aguda,  a necrose hemorrágica da mucosa, embora esse não seja uma achado específico da colite isquêmica45-47. Se a biópsia for feita na fase de reparação, o que se observa é a distorção grandular e a fibrose persistente da lâmina própria e da submucosa. Na fase mais tardia do comprometimento, aparecem os macrófagos com hemossiderina fagocitada.

Classificação e aspectos clínicos

O reconhecimento de que a colite isquêmica pode se manifestar por meio de um amplo espectro de lesões com cursos diversos e diferentes significados clínicos, permite sua classificação em formas que incluem:

A. não gangrenosa

1.      forma transitória ou reversível

2.      forma estenosada

  1. segmento curto

  2. segmento longo (ulcerativa crônica)

 

B. gangrenosa

 

 

3.      segmentar

4.      universal e fulminante

Assim, a colite isquêmica, com seu amplo aspecto morfológico, deve ser definida sob um conjunto de dados clínicos, radiológicos, endoscópicos e patológicos5,35,48 .

Embora a expressão clínica tardia caracterize bem a forma da colite isquêmica, na maioria das vezes, as manifestações iniciais, exceto as do tipo fulminante, são comuns a todas as formas, o que torna difícil fazer previsão a respeito da evolução da doença. Isso, no entanto, não ocorre quando o segmento afetado é o cólon direito (ceco e ascendente), já que nessa situação é comum o comprometimento associado do intestino delgado. A isquemia, desta feita, no território da mesentérica superior, com taxa de mortalidade que ascende a 50%, reflete um processo mórbido mais grave do que as isquemias do cólon esquerdo3,49,50.

A expressão clínica da forma transitória, em geral, se dá com dor nos quadrantes esquerdos do abdômen ou no hipogástrio, do tipo contínua, acompanhada ou não de cólicas. A diarréia sobrevem, em geral, podendo ser moderada ou profusa, com ou sem sangue. É comum que essas manifestações sejam de aparecimento súbito. O exame abdominal permite a constatação de sensibilidade dolorosa, peritonismo localizado, moderada distensão e ruídos hipoativos. Febre e leucocitose, de número variável, podem estar presentes.

Esses sinais e sintomas serão mais pronunciados e prolongados na dependência do comprimento do segmento afetado e da gravidade da lesão.

A forma estenosante, evolução de cerca de 50% das colites isquêmicas, que é expressão de uma privação sangüínea mais grave, tem em sua fase aguda, embora mais exacerbados, os mesmos sintomas descritos para a forma transitória, principalmente quando o segmento é longo, acrescido de taquicardia, sudorese e hipotensão, não persistentes.

Tardiamente, poderá aparecer muco ou pus, nas fezes. A alteração do hábito intestinal torna-se evidente, caracterizada por alternância de constipação e diarréia; via de regra, com predomínio da diarréia. Se o segmento afetado for longo, haverá notável comprometimento da saúde do paciente, já que a superfície lesada e não reparada representa local de perdas crônicas. A anemia e a hipoproteinemia tornam-se sinais comuns e a coexistência de um processo inflamatório e infeccioso contribuem para o agravamento da doença22.

Quando a isquemia é limitada a um segmento curto, mas tem profundidade suficiente para provocar a estenose, em geral, a manifestação da fase aguda é passada despercebida ou pouco valorizada pelo paciente, por seu curso rápido e desaparecimento completo. A manifestação tardia é a suboclusão ou oclusão intestinal. Nesses casos, na história clínica, nem sempre é possível identificar, no passado, o episódio agudo.

As formas gangrenosas, limitadas ou universais, evoluem de maneira fulminante, com dor abdominal súbita e intensa, palidez cutâneo-mucosa, taquicardia, hipotensão e choque. Os sinais de irritação peritoneal e o quadro clínico exigem intervenção em caráter de urgência, o que não permite investigações e o diagnóstico, na maioria dos casos, é feito no intra-operatório.

Nas modalidades em que o fenômeno isquêmico provoca lesão expressiva, com a doença evoluindo de forma crônica, as mais comuns manifestações clínicas são as que estão na coletadas na tabela 2.

 

Tabela 2. Dados de sinais e sintomas mais comuns, iniciais ou tardios, de pacientes com colite isquêmica, de evolução crônica, que foram operados ou tratados clinicamente14

 

Dados clínicos

 

Operados

N=42

 

Não operados

N=31

 

Total

N=73

 

Dor abdominal

Diarréia

Diarréia com sangue

Anemia

Febre

Perda de peso

Edema

Anorexia

 

40(95%)

35(83%)

29(69%)

33(78%)

31(74%)

31(74%)

31(74%)

28(68%)

 

29(93%)

27(87%)

21(67%)

13(42%)

19(61%)

12(38%)

11(37%)

10(32%)

 

69(94%)

62(85%)

50(68%)

46(63%)

50(68%)

43(59%)

42(57%)

38(41%)

 

Esses dados estão de acordo com os descritos por outros autores evidenciando que, na fase aguda, os sinais e sintomas são repetitivos e não permitem, exceto para as formas fulminantes, fazer previsões a respeito do curso da doença3.

Na fase crônica da moléstia, no entanto, há manifestações que são mais características do comprometimento mais grave, tais como anemia, perda de peso e o edema por causa da diarréia com perda de proteina14.

 

Diagnóstico - História Clínica e exame físico

 

O diagnóstico de colite isquêmica depende mais da consideração de vários elementos da história, da evolução, dos achados endoscópicos e radiológicos, da forma e da fase da doença em que o médico vê o paciente e, o que nos parece mais importante, no fato de ser incluída entre as hipóteses diagnóstica36, do que da análise de um sinal ou sintoma isolado, já que não há um aspecto que possa ser considerado como patognomônico da doença.

 O mais difícil é o diagnóstico na fase aguda. Por isso, todo paciente idoso, cardiopata ou não; diabético ou não, ou com outras doenças sistêmicas, atendidos com diarréia, que pode ser sanguinolenta, acompanhada de cólicas abdominais e vômitos, antes de serem considerados como portadores de gastroenterocolite aguda (GECA) ou de doença intestinal inflamatória inespecífica, devem ser investigados como possíveis portadores de colite isquêmica.

Para os médicos que têm contato com doentes oriundos de zona endêmica da moléstia de Chagas vale lembrar que nos 73 pacientes com colite isquêmica, que tivemos oportunidade de acompanhar, 39 deles (54%) eram chagásicos com megacólon11,14,36. O diagnóstico de colite isquêmica associada ao megacólon adquirido é mais provável do que o de retocolite ulcerativa ou colite bacteriana, causada pela estase fecal, como já foi descrito por outros autores51,52.

Na fase crônica, quando a colite isquêmica se faz representar pela forma estenosante de segmento longo, a manifestação clínica caracteriza-se pela diarréia persistente, eventualmente associada com curtos períodos de constipação intestinal, cólicas, perda de sangue - oculto ou visível - não sendo incomum o muco ou o pus nas fezes14. Mais notável, no entanto, é o comprometimento do estado geral de saúde do paciente onde a fraqueza, a anorexia, a anemia, a perda de peso e o edema vespertino de membros inferiores são os sintomas e sinais mais notáveis14,53.

 

Exame radiológico

 

O clister opaco - ou enema de bário - é o mais simples e útil exame para o diagnóstico da colite isquêmica nas fases aguda ou crônica. O exame radiológico simples que antecede o enema baritado, pode ser útil, já que o edema e hemorragia na submucosa, decorrentes da isquemia, provocam alteração de contorno e dão imagens que podem ser vistas, quando o ar retido no cólon acaba servindo de contraste. A imagem, nessa condição é a da "impressão do polegar"2,35, ou de coleção aérea linear, intramural, e, nos casos mais graves, ar livre na cavidade35,54. O enema opaco é, também, de grande valor, quando feito na forma crônica da doença.  A imagem vista num segmento longo caracteriza-se pela perda da aparência sacular do cólon, irregularidades de contorno e estreitamento luminal.

Brandt e col.5 descreveram as lesões da colite isquêmica como;

a.       presença da "impressão do polegar", no enema opaco com recuperação ou progressão para colite ulcerativa segmentar ou estenose

b.       estenoses com aparência sacular

c.       "impressão do polegar", ulcerações, nodularidade ou estenose, num mesmo exame.

Na fase aguda, dependendo da avaliação clínica, o exame que deve dispensar o preparo intestinal, e ser feito com muito cuidado, usando o contraste iodado, em substituição ao sulfato de bário.

 

Coloscopia

O exame endoscópico com aparelho flexível é de indiscutível valor, mas não deve ser feito quando há sinais evidentes de irritação peritoneal. Define bem a imagem além de esclarecer sobre alterações atípicas vistas no enema opaco, principalmente nos casos de comprometimento leve31,55.  O exame deve ser precoce e executado por endoscopista experiente para que o valor do procedimento não fique limitado pelos riscos de lesões iatrogênicas, que podem por em risco a vida do paciente.

A imagem endoscópica mostra processo inflamatório de aspectos variáveis, dependentes da gravidade da lesão e do tempo de evolução. Vai desde a hiperemia e edema da mucosa até a necrose franca da colite gangrenosa. Entre esses dois aspectos extremos, há uma grande variedade de imagens, que se assemelham às vistas na retocolite ulcerativa e na doença de Crohn.

Na fase inicial, a inflamação, no segmento envolvido, é do tipo difusa. Pode haver petéquias espalhadas numa mucosa muito pálida, ou hiperemia numa área limitada do cólon. O edema da submucosa pode se expressar como protuberância de caráter polipóide. Úlceras rasas ou escarpadas podem ser vistas na fase inicial da lesão, em geral, de formas bizarras, serpiginosas e se distribuindo de maneira aleatória no segmento afetado. Na periferia da lesão, as úlceras tendem ser mais discreta quando comparadas com as que estão no centro da área injuriada, onde prevalece a inflamação aguda do tipo exudativo. Imagens iguais da colite pseudomembranosa são freqüentemente vistas ao exame endoscópico, na colite isquêmica avançada. Apesar de tudo isso, os caracteres endoscópicos mais sugestivos dessa colite são45:

a.       coloração enegrecida ou azulada da mucosa, com nodulações grosseiras limitada a um único segmento do intestino grosso,

b.      passagem abrupta do segmento afetado para o segmento sadio,

c.       pouco ou nenhum sangramento local, mesmo quando se faz a biopsia e

d.      extensas áreas de tecido de granulação

 

                Angiografia

 

O exame arteriográfico, quando a suspeita é de colite isquêmica, deve ser dispensado porque, na maioria dos casos, não trará qualquer subsídio para o diagnóstico35.

 

                Diagnostico diferencial

 

A colite isquêmica iatrogênica deve ser considerada na lista de diagnóstico diferencial quando sinais e sintomas sugestivos envolverem pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal para tratamento de afecção da aorta ou do cólon.

Há uma grande variedade de moléstias cujas expressões clínicas se fazem acompanhar por aquelas típicas dos processos intestinais inflamatórios, exudativos e hemorrágicos, tal como a colite isquêmica. A diferença clínica ou radiológica dessas doenças não é fácil54. Além disso, a isquemia tem papel importante na gênese de outras moléstias, além da que estamos tratando, como na enterocolite necrotizante, colite actínica, colite urêmica, colite da doença de Behçet, úlcera estercoral, etc56.

Quando se trata da forma estenosante da colite, em segmento cólico curto, impõe-se o diagnóstico diferencial com o adenocarcinoma anelar, moléstia de Crohn e diverticulite 5,6,57,58. Quando o segmento comprometido é longo e a moléstia está evoluindo na fase crônica, as alterações vistas nas radiografias do intestino grosso, com contraste, são muito parecidas com as observadas da retocolite ulcerativa e na doença de Crohn5,11. A diferenciação é feita com base nas história clínica, na faixa etária de incidência e com o tipo de evolução da imagens radiológicas. Os pacientes, nessa forma da colite, melhoram substancialmente no seu estado precário de saúde quando submetidos a derivação do trânsito intestinal, o que não costuma acontecer quando se trata da retocolite ulcerativa ou da doença de Crohn.

A forma gangrenosa, de inicio súbito e evolução catastrófica, exigindo abordagem cirúrgica em caráter de urgência, dispensa procedimentos clássicos para diagnóstico ou diagnóstico diferencial, que serão feitos no intra-operatório, as custas da experiência do cirurgião.

As formas transitórias serão, na maioria das vezes, confundidas e tratadas como colite infecciosa, exceto nas ocasiões em que o médico insistir com investigação mais diferenciada.

Tratamento - Forma transitória e forma crônica  envolvendo segmento longo

A fase aguda da lesão isquêmica reversível exigirá pouco exercício terapêutico do médico. O curso é benigno, o tratamento é expectante com medicação sintomática incluindo o uso empírico de antibióticos de largo espectro, por via sistêmica3,59-61. Dependendo das manifestações e das proporções que elas assumem, o intestino deve ser posto em repouso e a  hidratação feita por via parenteral. Os exames periódicos, radiológicos ou endoscópicos, ao lado da avaliação clínica judiciosa, são importantes para monitorizar o processo isquêmico. A melhora deve sobrevir em 24 ou 48 horas e a resolução completa ocorre em uma ou duas semanas58.

Os comprometimentos mais graves que evoluem para forma crônica - tipo colite ulcerativa - com diarréias, caracterizando a colopatia das perdas protéicas; com anemia, emagrecimento e queda do estado geral, exigem tratamento cirúrgico que pode ser feito, dependendo das condições do paciente, em dois tempos.

O primeiro consiste de uma colostomia para derivação do trânsito intestinal, o que dá a oportunidade para extraordinária recuperação física do doente e, o segundo tempo, para a cirurgia definitiva com a ressecção do segmento comprometido, anastomose primária  e fechamento da colostomia.

Se o paciente for operado antes da doença comprometer seu estado geral, a operação será para a excisão do cólon afetado, com anastomose primária.

Gangrena ou infarto do cólon

A colite isquêmica que evolui para a forma gangrenosa tem como expressão clínica a irritação peritoneal, ar intramural ou livre na cavidade e a sepse. Essa forma grave impõe tratamento cirúrgico de urgência com extirpação do cólon infartado. É óbvio que, nessas circunstâncias, a colostomia torna-se obrigatória, evitando-se a anastomose. A maneira de derivar é variável e pode ser como colostomia terminal mais fístula mucosa ou à Hartamnn3,60,62.

Resultados

Fazer previsões ou analisar o resultado do tratamento da colite isquêmica é difícil por causa da grande variação de gravidade que há nessa moléstia58. Os autores que comparam a maneiras diferentes de tratar os pacientes com colite isquêmica em geral não estabelecem os critérios usados para a escolha do tipo de tratamento63,64.

Na realidade, o que deve determinar o tratamento cirúrgico é a evolução clínica desfavorável dos que estão sendo tratados conservadoramente14,53. Essa observação é corroborada pela demonstração feita por Longo e col.53 de que a presença de outras moléstias, duração dos sintomas da isquemia intestinal, instabilidade hemodinâmica inicial ou íleo prolongado foram significantes na indicação do tratamento cirúrgico.

Num grupo de 73 pacientes com colite isquêmica o tratamento cirúrgico foi determinado, via de regra, pela persistência do mau estado geral do paciente, pelo edema hipoprotéico, pela diarréia persistente, pelo emagrecimento, anemia e dores abdominais. Nesses casos, a derivação intestinal prévia foi de relevante valor por conseqüências favoráveis ao tratamento definitivo14.

 

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