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COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

DEISCÊNCIA DA ANASTOMOSE

 

Prophylaxis on postoperative complications of colorectal surgery: II - Anastomoses leakage

Autor:
Júlio César M. dos Santos Jr., TSBCP -  http://www.inst-medicina.com.br
Instituto de Medicina - Guaratinguetá, SP - Email: instmed@provale.com.br

*Trabalho publicado  na Revista Brasileira de Coloproctologia 1998;18(1)44-51

Índice

1.Resumo

2.Summary

3.Introdução

4.Deiscência da anastomose - fatores etilógicos

5.Preparo intestinal

6.Drenos e colostomias

7.Suturas manuais e mecânicas

8.Conclusão

9.Referências

RESUMO

As deiscências das anastomoses colorretais continuam como um grande desafio para os cirurgiões, pois são responsáveis por índice elevado de morbidade e por um terço dos óbitos nas ressecções anteriores do reto. Não fossem esses tipos de falhas, as referidas intervenções seriam mais seguras. As causas das deiscências são múltiplas, e as mais importantes são as de ordem técnica, o que explicaria a grande variedade de incidência registrada por diferentes cirurgiões. Independente disso, as deiscências são mais comuns nas anastomoses baixas, no paciente idoso e quando infecção está presente, no local.
A profilaxia da deiscência exige habilidade técnica especial e um senso de percepção capaz de antecipar o fato, virtudes conferidas ao cirurgião pelo correto aprendizado e experiência. Sobre isso, vale citar as observações de McArdle e Hole 87 de que "...as conclusões são claras. Alguns cirurgiões fazem aquém do ideal; uns são menos competentes tecnicamente; outros supervisionam mal os que estão, em treinamento, sob suas responsabilidades. Esses fatores podem comprometer a sobrevida. Os resultados do nosso estudo subsidiam a opinião de que essas operações deveriam ser feitas, exclusivamente, por cirurgiões que desenvolvem especial interesse em cirurgia colorretal". No entanto, não é sempre o que se observa na prática ou na exibição de resultados que compara números expressando sucesso ou insucesso, mas omite que um em 100 é, para o paciente envolvido ou seus familiares, 100%.
Finalmente, o desenvolvimento dos grampeadores, circulares e retos flexíveis, causou grande impacto nas intervenções no intestino grosso, proporcionando, em situação difícil, a confecção segura de anastomoses colorretais. As falhas mecânicas são raras e a deiscência, geralmente, é devida ao erro do operador ou a fatores intrínsecos nem sempre perceptíveis e controláveis.

Descritores: Intervenções colorretais, complicações, deiscência, anastomoses, profilaxia.

Summary

Despite new acquired knowledge and improvements in surgical techniques and surgical devices there is still a troublesome incidence of leakage thorough colorectal anastomoses. A number of factors, working in combination, are responsible for this. Emphasis has been done in operator error as the main factor influencing anastomoses healing. Efficient hand-sutured anastomosis without tension, appropriated usage of stapling devices, a good microcirculatory blood flow supplying to the suture line and antimicrobial prophylaxis effective enough to abolish pelvic sepsis, have been applied. Claim has been done on skill of surgeons as a pertinent factor on prophylaxis of the anastomoses leakage.

Key words: Colorectal surgery, postoperative complications, anastomoses leakage, prophylaxis

Introdução

"All  complications are made in the operatine room. An anastomosis that is not made will not leak" Moossa1

A deiscência da anastomose é complicação de gravidade variável que contribui com altos índices de morbi-mortalidade e de custos do tratamento cirúrgico das doenças gastrenterológicas. No intestino grosso, além de importante fonte de contaminação hospitalar, pode evoluir com invalidez temporária ou permanente e é responsável por mais de 30% dos óbitos relacionados com as operações colorretais2. Portanto, sua confecção de forma absolutamente segura continua sendo um desafio para os cirurgiões.
A preocupação com as anastomoses tem mais de cem anos e está expressa no número de dispositivos mecânicos e de técnicas descritas, inventados para confeccioná-las, todos com o objetivo de garantir a sua segurança. Há mais de três centenas delas publicadas, 250 já descritas até 19233.
A experiência acumulada com os estudos clínicos e experimentais, permite-nos observar a existência de um grande número de fatores intrínsecos e extrínsecos participando na etiologia das deiscências.
Os intrínsecos mais citados são a deficiência de nutrição das partes a serem suturadas e o segmento anastomosado. Os extrínsecos, na sua grande maioria, estão relacionados com a técnica cirúrgica (Tabela 1).

 Fatores extrínsecos e intrínsecos relacionadas à deiscência da anastomose

Tabela 1. Aspectos que reconhecidamente contribuem para a deiscência das anastomoses do intestino grosso

Fatores

Variáveis

intrínsecos

Choque
Baixa tensão de O2 - isquemia
Anastomose colorretal baixa
Idade

extrínsecos

Infecção local, flora intestinal
Exclusão da submucosa
Tensão na linha de sutura
Falhas técnicas

 
Além desses fatores, há um sem-número de outros, para os quais as opiniões são controversas, mas que merecem ser citados pela grande preocupação que desperta nos cirurgiões (Tabela 2)
 

 Tabela 2. Fatores que supostamente contribuem para a deiscência de anastomoses do intestino grosso

fatores extrínsecos ou intrínsecos

variáveis

isolados

Preparo intestinal2,4,6-21
Anestesia(88-89)
Antibióticos4
Antiinflamatórios 
Radiação inonizante2
Inflamação excessiva 
Hematócrito26
Duração do ato cirúrgico2
Sangramento intra-operatório 
Uso de drenos24-39
Doenças sistêmicas 
Colostomia descompressiva41-48
Operações de emergência2
Pressão intraluminal73,74
Extensão do segmento de cólon extirpado75
Natureza das contrações cólicas 
Íleo prolongado do cólon, etc. 

 combinados

Transfusão sangüínea pré e intra-operatória e duração do procedimento 2
Anemia e transfusão2
Momento da operação(eletiva ou urgência) e segmento anastomosado 
Segmento anastomosado e infecção2
Segmento anastomosado e doença cirúrgica2

O crédito dado a cada um desses fatores mudou com a evolução dos conhecimentos e com as aquisições tecnológicas modernas que refletiram nos cuidados peroperatórios dos pacientes de maiores riscos para essas complicações.
Dentre os fatores, controversos ou não, que participam na etiologia das deiscências, vamos destacar os que nos parecem importantes, mas que podem ser, em determinadas circunstâncias, usados como justificativa para uma técnica cirúrgica imperfeita.

Preparo intestinal

a. profilaxia antimicrobiana4,5

As feridas cirúrgicas das operações colorretais estão classificadas como contaminadas e não há dúvida, por enquanto, da necessidade da profilaxia antimicrobiana para proteger os pacientes das infecções nesses tipos de procedimentos. Discute-se, no entanto, o momento da aplicação do antibiótico, a melhor via e, sobretudo, a qualidade da substância usada. É de consenso que o instante adequado para a utilização da droga, na dependência da sua farmacocinética, é aquele que proporciona níveis sistêmicos e teciduais suficientes para seu efeito sobre as bactérias na hora da contaminação, antes de que se estabeleça a infecção5. A via de administração, não só por comodidade, mas, também, porque satisfaz a condição anterior, é, preferentemente, a venosa com antibiótico de boa biodisponiblidade e com espectro de ação endereçado para as espécies bacterianas pertencentes à flora do tecido invadido.

b. preparo mecânico

Há 30 anos atrás, era categórica a afirmação de que o efetivo preparo do intestino grosso, que incluía: período prolongado de internação pré-operatória, o uso de altas doses de antibióticos orais, não absorvíveis; de emolientes, catárticos, laxativos e repetidas lavagens intestinais, era procedimento fundamental na minimização da incidência das infecções pós-operatórias, das deiscências e de suas complicações6,7. Essas medidas surgiram com mais intensidade, a partir de 1939, pelo que se recomendou a respeito do tratamento cirúrgico de carcinomas do reto ou retossigmóide, bem como da observação de que a ressecção anterior seguida de anastomose colorretal, principalmente a confeccionada abaixo do peritônio, era muito susceptível à deiscência com as indesejáveis complicações sépticas e a morte 6 . Mesmo considerando que as condições médicas, na época, vistas com os conhecimentos atuais, poderiam ser interpretadas como adversas - isso inclui o tipo de preparo intestinal e os antibióticos disponíveis para a profilaxia da infecção - e, portanto, favoráveis aos insucessos, os números que eram publicados e que refletiam a evolução das anastomoses encorajavam a prática das intervenções colorretais6.
A precisa incidência das deiscências era objeto de controversia entre os cirurgiões; uns revelavam-na como de ocorrência rara e, outros, como freqüentes e graves.
A investigação do número de deiscência de anastomose colorretal, com busca ativa, feita por Goligher e col.6, em 1970, permitiu reconhecer que a incidência das falhas de cicatrização era relativamente alta, algumas com expressão clínica e outras, exclusivamente, radiológicas. Esse tipo de estudo forneceu os números que estão coligidos na tabela 3.

 

Tabela 3. Incidência de deiscência clínica e radiológica de anastomose colorretal

Local  Ocorrência 

Anastomose baixa
n=26 (%)

Anastomose alta
n=47 (%)

 
Deiscência

 
18 (69)

 
19( 40)

Os pacientes, nessa investigação, foram submetidos a um rigoroso preparo intestinal mecânico, que não foi considerado bom em todos. Esse dado foi apreciado quando se analisou as deiscências - observadas em maior número quando o preparo do intestino grosso foi mal feito, porém com diferença não significativa em relação ao que se observou em pacientes com o cólon limpo.
O maior número de deiscência associada ao mau preparo, foi confirmada mais tarde, acrescida do conhecimento de que a colostomia prévia não fazia prevenção da deiscência, que a deiscência era mais freqüente nos pacientes idosos e nos que apresentavam proteínas plasmáticas diminuídas7.
O tipo da operação - de urgência ou eletiva - a indicação do tratamento cirúrgico e as anastomoses confeccionadas no cólon direito ou esquerdo não foram fatores de considerável influência para a deiscência da anastomose, como ocorreu com o cólon mal preparado e com as anastomoses baixas7.
Anastomoses feitas abaixo da reflexão do peritônio, a idade, a presença de infecção, a hipotensão e a transfusão sangüínea intra-operatória, entre outros fatores, foram, também, relevantes, num estudo retrospectivo feito por Schrock e col. 2, em 1973, quando coletaram dados de 1703 anastomoses feitas num período de 20 anos.
A incidência de deiscência para pacientes jovens foi de 2,2%; acima de 60 anos o valor ascende para 5,4% e, acima de 80 anos, para 9,6%. Nas operações de emergência a incidência de deiscência foi de 8,2%, nas eletivas foi de 4,1% (p< 0,025); a hipotensão intra-operatória "produziu" deiscência em 10,7% dos pacientes contra 3,7% quando hipotensão não esteve presente; a anemia (hematócrito abaixo de 35% - hemoglobina menor que 11 g/dl ) foi de 7,0% contra 3,7%, nos pacientes não anêmicos (p<0,025). O tratamento radioterápico foi fator influente, considerado provocador da deiscência em 14,3%, diferente dos 4,6% de deiscência nos pacientes não irradiados (p<0,01). As deiscências de anastomoses (8,7%) foram 2,5 vezes mais freqüentes quando as operações duraram mais de 5 horas, do que quando as intervenções duraram 3 horas ou menos (3,2%). As anastomoses feitas dentro do peritônio romperam em 3,4% das vezes; abaixo da reflexão peritoneal, a deiscência foi de 10,4% (p< 0,005).
Não houve diferença, no entanto, nos casos em que o preparo não foi satisfatório; a experiência do cirurgião não influiu no resultado, assim como não influiu o uso de esteróides, o estado nutricional, a presença de doenças cardíacas, renais, do diabetes e a técnica usada para a confecção da sutura.
O efeito adverso da presença das fezes na cicatrização das anastomose pode ser avaliado quando a colostomia prévia faz parte do preparo.

A incidência de deiscência nos paciente previamente "colostomizados" não difere da situação em que a colostomia é omitida. Portanto, a presença da colostomia, garantindo um segmento distal vazio serviria para minimizar as conseqüências da deiscência, jamais para aliviar as eventuais falhas decorrentes da junta por anastomose, numa confecção difícil.
O real valor da colostomia prévia beneficiando a cicatrização da anastomose está, ainda, por ser demonstrado e com isso aumenta a dúvida relativa à "nociva" presença das fezes.
O conteúdo fecal sólido, normal, que permanece no cólon de um paciente que, 24 horas antes da operação, só ingeriu líquidos deve ser considerado como diferente do volume fecalóide aquoso resultante da tentativa de limpeza mecânica em pessoas com lesões retais obstrutivas ou parcialmente obstrutivas.
No passado, aventou-se que a deiscência da anastomose era resultado da ação citotóxica da amônia liberada das fezes num pH alcalino e, assim, a acidificação fecal, inibindo a formação de amônia, exerceria ação protetora. No entanto, estudo experimental de preparo mecânico com acidificação das fezes não demonstrou melhora na cicatrização 8.
Outro fator associado à presença das fezes no período de cicatrização da anastomose é a pressão eventualmente exercida pelo bolo fecal, na área da sutura. Esse fator foi aventado por Smith e col.9 estudando a cicatrização de anastomose confeccionada no intestino grosso de ratos. É difícil transportar esse dado para prática cirúrgica em seres humanos e imaginar o bolo fecal incrustado na área da anastomose, nos momentos críticos da cicatrização, favorecendo seu rompimento. Não se pode afastar, todavia, a ação colagenolítica do metabolismo bacteriano que independe, no entanto, da presença do bolo fecal do intestino grosso10,11. Em experimentos com animais, o que tem sido observado é o maior número de deiscência quando o intestino não foi submetido à limpeza mecânica 12,13. No homem, estudos prospectivo, casualizados ou não, tem demonstrado o contrário, pondo em questão o real valor de se operar e efetuar anastomoses no intestino grosso "completamente" limpo ou mesmo considerar o preparo mecânico com algo imprescindível quando se pretende evitar a infecção cirúrgica e a deiscência da anastomose14-21.
As complicações observadas em grupos de pacientes submetidos a operação cirúrgica eletiva do intestino grosso sem o preparo mecânico não difere, em número, das que são relatadas quando o preparo mecânico foi utilizado, no pré-operatório 18,21. Se o problema é a presença da bactéria vale enfatizar que o preparo mecânico não altera a flora da mucosa10,11, assim como, qualitativa e quantitativamente, a flora que permanece na luz intestinal não difere quando comparamos casos em que o preparo mecânico foi efetuado com casos em que ele foi omitido 19.

Dreno e Colostomia

a. Drenos

A drenagem da cavidade abdominal ou peritoneal, introduzida por Sims em 1860, citado por Robinson22, providencial ou não, marcou o inicio de uma polêmica que se prolonga até hoje. Os argumentos teóricos favoráveis ou contrários são muitos; o local de colocação do dreno, o tipo de dreno, a forma de drenagem e o motivo são as variáveis abordadas e analisadas. As conclusões finais mostram que não há consenso de opiniões que possa nos orientar para usar ou não usar o dreno após as operações de ressecções colorretais.
O uso de dreno, como procedimento de rotina, nas anastomoses intestinais, de um modo geral, e nas anastomoses pélvicas é, pois, controverso.
Goligher e col., em 196223, aventaram a possibilidade do escape, sob pressão, pela linha da anastomose, de líquido sero-sanguinolento coletado na região pré-sacral para explicar a maior incidência das deiscências no amplos descolamentos do reto, principalmente nas ocasiões em que o cirurgião fechou o peritônio pélvico. Comentando os resultados obtidos em estudo posterior, quanto ao uso de dreno e a incidência de deiscência das anastomoses baixas, ele expressou opinião contrária6.
A afirmação de que a deiscência da anastomose seria provocada por infecção na loja pélvica24, onde há o acúmulo de secreção, meio de cultura para os contaminantes provenientes da luz intestinal, no momento da abertura do intestino, encontrou outros adeptos25.
O abscesso formado encontraria drenagem natural pela linha da anastomose 25, explicando, pela sua posição, o maior número de deiscência na circunferência posterior da anastomose6,26 . Remover a coleção sero-sangüínea seria, portanto, obrigatório nas operações onde há descolamento amplo do reto, com reconstrução do trânsito efetuado abaixo da reflexão peritoneal.
A incidência de deiscência clínica de anastomose colorretal em pacientes colostomizados, cujo espaço pré-sacro foi sistematicamente irrigado e drenado, foi de 6,7%25. A drenagem e irrigação feita por Hisrch e col.27, e avaliada num estudo retrospectivo publicado em 1997, reforça a crença de que a irrigação e sucção do espaço ao redor da anastomose colorretal é procedimento eficaz em reduzir o número de deiscências.
Estudos clínicos prospectivos casualizados não forneceram, contudo, subsídios para o uso rotineiro de drenos após as operações cirúrgicas colorretais feitas em circunstâncias semelhantes 28-30.
Os estudos experimentais produziram dados que contrariaram o uso dos drenos por evidenciarem maior número de deiscência na presença do corpo estranho31-34. Tem sido demonstrado, tanto em experimentos de laboratório35 como nas investigações clínicas 36, que o dreno potencia a infecção, acrescenta as complicações provacadas pelo sistema de sucção37 e não traz vantagens quando comparado com a não drenagem38. Scott e col.39 num estudo prospectivo casualizado, sobre drenagem pélvica, programado quanto a objetivos determinados, tais como: alteração da taxa de deiscência, auxílio no diagnóstico da deiscência e na prevenção da necessidade de laparotomia na vigência da deiscência, observaram que o dreno não foi favorável em nenhum dos destaques e concluíram que o uso rotineiro e profilático do dreno não era justificado.

 

b. Colostomia

A colostomia foi inicialmente proposta como um estágio no preparo dos cólons para operações de ressecções com anastomoses baixas; na operação de extirpação segmentar e anastomose, com a finalidade de descomprimir a linha de sutura e evitar a passagem de fezes pelo local e tinha, também, o intuito de evitar a deiscência.
A finalidade atual da colostomia é minorar as eventuais complicações decorrentes das deiscência das anastomoses distais; raramente é usada com o propósito de fazer o preparo do intestino e nunca com o objetivo de evitar as falhas de cicatrização das anastomoses.
O uso lógico de proteção que se pretende conferir a esse procedimento recebe apoio e crítica, às vezes, contundentes. As mais experientes recomendações favorecem o uso rotineiro das colostomia construída por ocasião da operação cirúrgica, principalmente quando se pretende diminuir a gravidade da situação que decorrerá da deiscência da anastomose 40,41,42.
Heald e Karanjia43 e Karanjia e col.44 encontraram maior número de deiscência de anastomoses entres os pacientes não protegidos com colostomia.
Outros45, baseados em estudos prospectivos controlados, mostram resultados semelhantes entre os grupos experimentais concluindo pela desvantagem do uso da colostomia rotineira, não só por causa da maior incidência de estenose da anastomose nos pacientes colostomizados, como pelo custo social e pessoal da colostomia, além das possíveis complicações associadas com o seu fechamento.
Foi evidenciado, por meio de estudo multicêntrico, numa série de 2056 operações cirúrgica sobre o intestino grosso, dentre as quais 15,8% tinha uma colostomia para proteger a anastomose, que, embora tenha havido maior número de deiscência entre os pacientes com colostomia, o resultado final em termos de deiscência e mortes, não foi diferente entre os dois grupos46. Os autores concluíram que todos os cirurgiões deveriam conhecer a taxa de seus insucessos clínicos e radiológicos na confecção de anastomoses. Se a incidência for baixa (menos de 5%) significa que a colostomia só será necessária para casos excepcionalmente difíceis.
Mealy e col.47, em 1992, com argumentos semelhantes e ponderando que somente uma pequena proporção de pacientes com ressecção anterior desenvolve sinais clínicos de deiscência da anastomose, consideraram a colostomia feita de rotina como irracional. Justificaram o parecer com a análise de 114 pacientes operados, sem a colostomia derivativa, de onde extraíram resultados, em termos de morbidade e mortalidade, semelhantes àqueles relatados em estudos onde a colostomia foi procedimento feito de rotina47.
A preferência pela derivação do trânsito intestinal, após as ressecções e anastomoses colorretais, requer a avaliação judiciosa do cirurgião, em cada circunstância, onde pesarão as singularidades do caso em apreço, envolvendo a anestesia, o paciente, a doença, o transcurso do ato operatório e a experiência do operador, além do que está acumulado na literatura expressando a prática em centros especializados no tratamento cirúrgico das doenças do intestino grosso.
Derivar sistematicamente é erro injustificável, mas não tem mesmo significado do erro de não derivar, na oportunidade em que a derivação, não aliviando o paciente da deiscência da anastomose, está indicada para evitar sua mais grave conseqüência que é a peritonite fecal e, eventualmente, a morte. Karanjia e col. 41,44. chamaram a atenção para esse aspecto ao mostrar que as conseqüências da deiscência da anastomose foram mais graves nos pacientes não colostomizados, com a peritonite generalizada ocorrendo dez vezes mais nesse grupo do que nos que tiveram a proteção da colostomia. Grabham e col.48 entre outros autores46,47 , são de opinião que a colostomia protetora deve ser seletiva.

Suturas manuais e mecânicas

1. Suturas manuais: materiais e técnicas

            a. materiais de sutura manual

A história da anastomose intestinal está composta por inúmeros estudos, clínicos e experimentais, comparando diferentes maneiras de passar o fio pela parede intestinal, diferentes tipos de fios e diferentes formas de justapor as partes a serem reunidas.
Os materiais de sutura, assim como as técnicas, por serem considerados implicados na gênese da deiscência, têm recebido muita atenção dos investigadores. O propósito é eleger melhor fio e associá-lo à mais apurada técnica.
Entre nós, no que diz respeito aos fios, a evolução se deu dos multifilamentados - linha de algodão encerado (números 24 e10) e a poliamida 3-0 - para os monofilamentados, como o mononylon 4-0 e o polipropileno 4-0, montados, de fábrica, em agulhas cilíndricas de 2 cm, para anastomoses vasculares. Nunca utilizamos, em anastomoses intestinais, as linhas de seda, o fio de aço ou o catgut cromado que nunca fez parte do nosso arsenal cirúrgico, a não ser para ligar os mamilos hemorroidários internos, nas hemorroidectomias à Milligan-Morgan.
A questão da escolha dos fios parece, no entanto, mais associada ao momento do aprendizado do cirurgião, à facilidade de manipulação e à experiência pessoal adquirida com uma determinada qualidade, do que por quaisquer outros tipos de fatores.
Presenciando a confecção de anastomoses gástricas ou gastrintestinais com grossos fios de catgut cromado montado em grosseiras agulhas, ou anastomoses esofágicas com linha de poliamida, montada em agulha cilíndrica no momento da sutura; custa-nos crer, a despeito das favoráveis características anatômicas do estômago e da desfavorável estrutura do esôfago, que, realmente, o tipo de material possa influenciar tanto na evolução de uma anastomose. Todavia, é conhecido que as linhas, naturais ou artificiais, potenciam a infecção e aumentam a adesividade bacteriana49 . Os fios absorvíveis exacerbam a reação inflamatória; o trançado de fio sintético absorvível, como o ácido poliglicólico, faz exceção, em parte, pois está associado à redução de infecção da linha de sutura e mostrou ser, nas anastomoses feitas no intestino grosso50,51 , muito superior ao catgut - que ainda é posto em prática. Todavia, tal como o catgut, aquele não é fio recomendável para anastomose colorretal porque, além de provocar mais reação inflamatória, perde sua resistência tensil muito antes da cicatriz adquirir suficiente força para suportar as trações naturais 52-54.
O fio ideal deveria ser o que mantém sua resistência ao longo do completo processo da cicatrização, portanto deveria ser não-absorvível; ser inerte, fácil de ser manipulado, não deveria potenciar a infecção e não seria trançado. O polipropeleno e o nylon satisfazem essas exigências.

 b. Técnicas de suturas manuais

A técnica de sutura aceita para anastomoses manuais é a que faz inversão das partes aproximadas, independente de ser com pontos contínuos ou separados; ela é superior àquela que faz a eversão das bocas55-59 e, quando se trata de anastomoses colorretais baixas, a sutura em um plano é superior à sutura em dois planos60. É oportuno assinalar que as partes aproximadas frouxamente devem apresentar sangramento pulsátil abundante.

2. Suturas mecânicas:  - Materiais e técnicas de suturas mecânicas

A progressiva redução das margens distais de ressecção das lesões malignas de baixo grau de indiferenciação 61 e as facilidades adquiridas com a invenção dos grampeadores circulares42,62,63 e retos articulados63,64 tornaram a confecção de anastomoses colorretais baixas mais aceitas, permitindo a conservação esfincteriana para de cerca de 75% dos pacientes com câncer do reto65 e isso é, sem dúvida, a mais destacada vantagem dos grampeadores.
Há três relevantes aspectos que devem ser levados em consideração nas cirurgias colorretais com anastomose baixa, grampeada, para a excisão de neoplasias, quando o cirurgião se vê compelido a ressecção radical do reto com preservação esfincteriana. A primeira diz respeito à recidiva local, a segunda, à margem de ressecção distal e, a terceira, à deiscência da anastomose.
As deiscências são de causas múltiplas e sua incidência tem uma faixa ampla de variação que vai de 5 a 30%66, num estudo que incluiu 28 cirurgiões. Isso pode refletir, além do método de investigação6,67, muito mais um problema de ordem técnica do que qualquer um dos fatores conhecidos, intrínseco ou extrínseco, participando na sua etiologia 66. Por outro lado, quaisquer que sejam os agentes etiológicos, três recebem destaques unânimes: a idade, o local da anastomose - se abaixo ou acima da reflexão peritoneal - e as falhas técnicas (ponto mal dado ou grampeamento mal feito, tensão na linha de sutura, a má viabilidade das partes anastomosadas - baixo fluxo sangüíneo e baixa oxigenação - etc); os outros estão, ainda, em discussão.
As deiscência de anastomoses colorretais baixas são significativamente mais freqüentes que as feitas acima do peritônio6,67,68 e não há um método simples que seja superior ao outro apesar dos relatos isolados de cirurgiões com seus resultados e preferências 69,70.
Numa série de 31 trabalhos publicados entre 1980 e 1991, que reuniu 2975 anastomoses colorretais feitas com grampeador, a incidência de deiscência clínica variou de 0 a 16%, com média de 10,74%. Dentre esses estudos, em doze, a integridade da anastomose foi verificada com método radiológico e o índice relatado de deiscência foi de 3 a 36% ( média de 18%), enquanto a incidência clínica foi de 0 a 16% (média de 7,8%)71. Esses resultados não diferem significativamente dos que se obtém com as anastomoses manuais baixas, como pode ser evidenciado em estudos prospectivos onde foram feitas comparações com a sutura mecânica. Numa série de 619 pacientes - 302 anastomoses com grampeador versus 317 suturas manuais - de 4 diferentes grupos de autores, foram assinaladas 49 deiscências nas anastomoses feitas com grampeador - 19(6,3%) com expressão clínica e 30 (10%) detectadas apenas radiologicamente - e 44, nas suturas manuais - 15(4,7%) com manifestação clínica e 29 (9%) somente com expressão radiológica69,72-75. Mesmo com essas igualdades, há, ainda, diferenças relevantes entre uma e outra maneira de confeccionar a anastomose. A anastomose grampeada é mais rápida que a manual o que abrevia o tempo operatório, mas, por outro lado, é muito mais cara e pode significar 5% a mais no custo total da internação74. Entre nós, ela acrescenta cerca US$ 650,00 ao custo do procedimento.
Em 1989, foi descrita a técnica do "duplo-grampeamento" que consiste do fechamento do reto com um grampeador linear antes de sua união com o segmento proximal, para o grampeamento circular79. As únicas vantagens foi substituir confecção manual da sutura em "bolsa", do reto, às vezes difícil de ser feita por via abdominal e evitar o espesso tecido formado pelo seu fechamento, em geral de maior calibre que o cólon, que acrescenta um anel muito grosso para ser grampeado 80, causa eventual de defeitos e deiscência da anastomose. Por outro lado, além de tornar o procedimento mais caro - pelo menos em dobro - por acrescentar um grampeador linear flexível; não diminuiu, de maneira significativa, o número de deiscência da anastomose64,78,79,81-85.
O duplo grampeamento não deve ser usado em todos os casos e isso, em geral, é verdadeiro para as anastomoses muito baixas - por exemplo, a colo-anal - em que o uso dos grampos fica prejudicado pela espessura da parede muscular do reto ou canal anal cirúrgico, razão, talvez, do maior número de deiscências nessas situações 86.

Conclusão:

A profilaxia da deiscência de anastomose implica na tomada de inúmeras normas, todas de acordo com o que se conhece a respeito da etiologia dessas complicações. As medidas efetivas, considerando, inclusive, a possibilidade do imprevisível41, apontam para a confecção de anastomose sem tensão, em tecidos com notável fluxo sangüíneo, usando técnica que possibilite, ao final da composição, a perfeita aproximação das bordas. Destaque importante para o cumprimento dessas regras tem sido dado para ao "cirurgião" que, empenhado no desenvolvimento de ato cirúrgico nesse segmento do tubo digestivo e na profilaxia das conseqüentes complicações, deve desenvolver especiais interesses e habilidades em cirurgia colorretal 87.

 Referências:

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