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*DOENÇA DE CRÖHN - TRATAMENTO CIRÚRGICO - IV PARTE

Autor :

Prof. Dr. Júlio César M.Santos Jr., TSBCP

*Texto publicado na Revista Brasileira de Coloproctologia 2000;20(1):37-48.

 

 

Índice

  1. Resumo

  2. Summary

  3. Indicações para o tratamento cirúrgico

  4. Classificação anatômica

  5. Operações e técnicas cirúrgicas - Generalidades

·        bypass

·        ressecções segmentares

·        linfadenectomia

·        lesão em salto

·        lesão gastro-duodenal

·        fístula

o       fístulas internas

o       fístulas externas pós-operatórias

o       fístula espontâneas

·        abscesso

  1. Doença de Cröhn do Cólon

  2. Lesões anais

  3. Referências bibliográficas

 

 

Resumo 

Esta é a 4ªe última parte deste manuscrito, dedicado a uma rápida revisão sobre doença intestinal inflamatória. Apesar de haver inúmeras doenças desse tipo, afetando os intestino se os cólons, nós ajustamos, exclusivamente, às conveniências da retocolite ulcerativa (RCU) e doença de Cröhn (DC). São duas moléstias idiopáticas distintas com algumas características semelhantes ou a representação final, diferente, de um mesmo processo inflamatório complexo de mecanismos etiopatogenéticos ainda não esclarecidos.É possível, mas improvável que tenham os mesmos processo iniciais com espectro evolutivo diferente. São, na realidade, duas doenças, são universos diferentes com conjuntos intersecções amplos. São moléstias de evolução incerta, imprevisível e de resposta terapêutica variável. A RCU é conhecida há mais de 150 anos e a DC, que foi assinalada na década dos anos 20, estaria para completar só um século não fora o fato de já ter sido descrita há mais de 300 anos. Enigmática, mais do que a RCU, a DC exerce sobre o médico atento e perscrutador verdadeiro fascínio e, no paciente esclarecido, a desalentadora certeza do inexorável sofrimento. Essa última parte, ainda que com muita imperfeição, é a tentativa de compilar dados literários pertinentes à doença de Cröhn que facilitem ao médico seu reconhecimento e manuseio.

Palavras chaves: doença de Cröhn, doença intestinal inflamatória, diagnóstico e tratamento

Summary  

This is the last part of a manuscript about inflammatory bowel disease concerning with Cröhn's disease after some consideration on ulcerative colitis. These idiopathic diseases are distinct or they are the different end point of a complex inflammatory of variable scale. They are conflicting diseases, “a riddle wrapped in a mystery inside an enigma”. They seem to result from complex relation among genes, environment factors, and immune system that play a crucial role in these diseases, meanly in Cröhn’s disease. Prediction about it is very difficult, especially concerning with the future. Immune system, bacteria, genetic susceptibility, what are they? Where is the etiological factor? All that are possible – but unlikely; none of them can alone explain inflammatory bowel disease.  

Key words: Cröhn’s disease, inflammatory bowel disease, diagnosis, treatment  

Indicações para o tratamento cirúrgico

As indicações para o tratamento cirúrgico da RCU estão bem definidas e raramente suscitam dúvidas ao médico experimentado. O mesmo não ocorre quando se trata da doença de Cröhn que é entidade clínica das mais complexa e uma das mais importantes doenças da população jovem. Também complexo é seu tratamento, principalmente quando envolve a operação. Essa complexidade tem base não só nas controvérsias vigentes a respeito de indicação de tratamento, o que torna difícil à tomada de decisão, mas também na freqüência em que a terapêutica cirúrgica deve ser empregada; na confusão que pode causar ao paciente que se aterroriza com o resultado e com a possibilidade do “estoma” e acaba vivendo em incrível ansiedade e, ainda, pelo fato de que o sofrimento imposto pela doença dá-lhe a idéia de que a mesma deva ser removida cirurgicamente. Assim aguardam sempre por uma solução simples para um problema extremamente complexo. Do ponto do vista do médico, o horizonte pouco claro torna-se mais obscuro com a experiência e o conhecimento de que não existe tratamento clínico ou cirúrgico ideal para a doença de Cröhn. Em decorrência desses fatos, impõe-se estreita cooperação entre clínico e o cirurgião e fundamentalmente entre cirurgião e o paciente. Essa cooperação estreitada entre médico e paciente permitirá a abordagem de múltiplos aspectos da moléstia e de seu tratamento que devem ser considerados para minimizar o grau de dificuldade que é a indicação da terapêutica cirúrgica. Essas considerações são dinâmicas e podem ser radicalmente alteradas se o problema relacionado à doença constitui-se em ameaça para a vida do doente. Nesse caso, o tratamento é de urgência e a operação deve ser considerada como tal. Por outro lado, o que deve ser salientado sempre é que raramente o tratamento pela operação tem indicação absoluta e que as causas que formam o conjunto dos elementos que participam como  indicadores relativos são extremamente variáveis e estão muito mais na dependência de divergentes opiniões de diferentes médicos e da variação de opinião de um mesmo médico ao longo do tempo, do que da precisa situação clínica de um doente em particular. O que se observa, portanto, é que não há uma lógica que norteie a conduta terapêutica e que seja de aplicação indiscriminada quando estamos, frente à doença de Cröhn, envolvidos com operar e não operar. Corre, por outro lado, a certeza de que 2/3 dos nossos doentes com Cröhn serão operados e que, certamente, restará para eles o peso infalível da recorrência dos sintomas de má-nutrição, dor, febre e diarréia. Isto é, o drama não desaparecerá e se o relacionamento entre o médico e o paciente não foi, com muito critério, estabelecido, o paciente verá, numa interpretação mais conceptual do que real, a recrudescência como falha do tratamento.

Houve época em que a operação foi considerada, não só o tratamento de escolha, como também a terapêutica curativa. Mas, rapidamente, caiu em descrédito à medida que se observou a freqüência das recidivas. A recorrência pós-operatória da doença de Cröhn é de 30% em 5 anos, de 60% em 15 anos e para os que foram seguidamente operados, a recorrência, em curto prazo, é de 80%. Mas não é só por causa disso que o relacionamento médico e paciente deve ser estreitado. Há outro aspecto relevante. Não raramente a remoção cirúrgica de segmentos intestinais que de imediato dará a sensação de feliz de cura para o paciente, a médio e em longo prazo acrescentará deficiências de variado grau, dependente do maior ou menor segmento intestinal removido. O paciente irá adquirir uma nova moléstia que se super ajuntará à doença de Cröhn, aumentando os distúrbios de função, cujo peso, para ele, quase sempre jovem, será o do sofrimento.

A observação de que a doença atingia altos índices de recidivas após tratamento cirúrgico (conservadores ou radicais) – 80% em 15anos107 - os argumentos de Cooke108  e de Cröhn e Yarnis109, em 1958, foram suficientes para desencorajar a maioria dos cirurgiões a usar da operação cirúrgica como arma terapêutica para a doença de Cröhn. Foi época em que se tornou popular as operações de “by-pass”, sem exclusão, conhecidas para alguns de nós como “operação de Eisenhower”110 .As cirurgias de derivação foram introduzidas na década de 30, por Garlock111, e tornaram-se populares por serem consideradas mais seguras que as ressecções seguidas de anastomoses, mas muito mais porque o que se aconselhava era “evitar a intervenção cirúrgica tanto quanto possível reservando esse tipo de terapêutica exclusivamente para situações que caracterizasse a formação de abscessos intraperitoneal, obstrução, fístulas internas e lesões anais e dores abdominais graves” 112 .

Mais tarde, em centros como Leeds, Londres, Cleveland, Birmingham clínicos e cirurgiões acumularam grande experiência no trato com a doença de Cröhn, e com resultados de revisão de milhares de pacientes operados e seguidos por décadas, se não nos trouxeram a fórmula absoluta da conduta, pelo menos geraram princípios equilibrados que norteiam os procedimentos atuais. As operações ultra conservadoras foram abandonadas, deu-se ênfase ao tratamento clínico, não obstante, sem dispensar s intervenções cirúrgicas, então com indicações bastante criteriosa.

Alexander-Williams, da Universidade de Birmingham, como exemplo, escrevendo sobre os aspectos gerais da terapêutica cirúrgica da doença de Cröhn, salientou que esses pacientes vivem a maior parte de suas vidas na mão do clínico gastrenterologista, mas caberá ao cirurgião, de repente chamado, a mais dramática e freqüentemente salvadora decisão. Será visto pelo paciente como o médico que foi capaz de, em poucas horas, devolver-lhe dias de indizível felicidade. A satisfação que se divide entre o paciente operado e cirurgião cheio de si, deve, no entanto, ser temperado pelo quadro real do destino desse paciente que, tendo sua morte decretada pela doença, morrerá, na grande maioria das vezes, por causa de uma complicação cirúrgica1. Morrerá na mão, e pela mão do cirurgião. Dessa verdade, e do que se sabe a respeito do comportamento da doença de Cröhn, vem o primeiro grande aforismo:

I - O cirurgião, ao decidir operar o paciente com doença de Cröhn, deve fazer a operação tão segura quanto possível, não expondo o paciente a risco desnecessário, assim, operando somente quando a indicação for clara e indubitável.

II.- Para o planejamento cirúrgico, os seguintes princípios devem ser considerados:

a. a doença de Cröhn compromete o tubo digestivo: da boca ao ânus,

b. apresenta freqüentes manifestações sistêmicas.

c. evolui com exacerbações focais e em atividade intermitente ao longo da vida do paciente, de tal maneira que é impossível a cura pela excisão cirúrgica.

Na realidade a abordagem cirúrgica tem como escopo principal atingir as complicações da doença e não há, dentro desse raciocínio mais do que cinco razões para se operar o paciente com Cröhn e, dificilmente, para cada paciente, haverá mais que um motivo específico indicando a intervenção cirúrgica.

As razões podem ser, assim, enumeradas:

1. Drenar (pus sob tensão)

2. Resolver obstruções (sobrepujar, excisar ou fazer plástica em segmentos estenóticos suficientes para causar sintomas persistentes)

3. Tratar fístulas associadas às estenoses o que causam distúrbios funcionais

4. Fazer profilaxia de perda crônica ou aguda de sangue e, mais raramente,

5. Tratar o megacólon tóxico1 .

A preocupação do cirurgião deve ser a abordagem de alvos específicos e não a de "atingir a doença". Isso se justifica pelo fato de que, mesmo quando há a possibilidade de vida equilibrada com o tratamento clínico, quando o paciente sobrevive por período longo (30 anos ou mais) e a doença é de caráter moderado, ele será operado pelo menos 4 ou 5 vezes. Por isso, regras simples devem ser obedecidas113 .

 

1. Tratar exclusivamente as complicações que motivaram a operação

2. Não extirpar segmentos intestinais só por estarem acometidos

3. Ao abordar as complicações, não estender a “extirpação” cirúrgica

4. Mesmo quando houver desfuncionalização intestinal não deixar estenose a jusante

5.Providenciar todos os cuidados para que a operação seja a mais segura possível.

 

Além do estabelecimento dessas "regras", vários aspectos devem ser considerados antes da decisão de se operar um paciente com moléstia de Cröhn e, dentre eles, os mais importantes são:

 

1. Rever se todos os recursos clínicos foram bem aplicados

2. Avaliar o estado nutricional do paciente

3. Verificar se há ou não infecção associada

4. Como, quando e por quanto tempo foi usado o corticóide

5. Se houve operações anteriores. Quais?

6. Quais os problemas potências poderão ocorrer no pós-operatório

7. Rigorosa avaliação psicológica do paciente 114

 

Essas preocupações forçam, de forma mais correta, a indicação da operação e dá tempo para que o médico tenha à sua disposição o maior número possível de informações  respeito do paciente o que permitirá o maior entendimento da natureza da doença na pessoa em consideração. Isto, sem dúvida alguma, permitirá o mais adequado e o melhor planejamento cirúrgico.

Glotzer 115,em 1980, observou que quando a terapêutica cirúrgica é adequadamente empregada ela pode reduzir dramaticamente a devastação que a doença intestinal inflamatória e suas complicações podem causar aos pacientes.


Classificação anatômica da doença de Cröhn

 

Farmer e col116.(1975), da experiência com mais de 600 pacientes tratados em Cleveland (USA), propuseram uma classificação clínica baseada na localização anatômica,atividade e curso da moléstia. Concluíram que a localização inicial foi de suma importância para o prognostico subseqüente, desenvolvimento de complicações,indicação para operação, tipo de intervenção cirúrgica, recorrência após a intervenção e prognostico global117 . A classificação foi a seguinte:

A. localização anatômica

             1.íleo-cólica

             2.ileal

             3.cólica

             4.miscelânea

B.Atividade da doença

             1.Atividade inflamatória

                        a.fistulas

                        b.febre, perda de peso

                        c.manifestações sistêmicas

             2.Fibroses

                        a.estenoses

                        b.obstrução

C. Curso da doença

             1.duração do processo inflamatório

             2.duração da fibrose

             3.operações prévias- tipo e extensão

             4.estado nutricional

             5.manifestações sistêmicas

             6.efeitos da terapêutica clinica - efeitos colaterais

             7.adaptação do paciente à doença

D.Prognóstico

             1.qualidade de vida

             2.exigência de longos períodos de tratamento clinico

             3.problemas com operação s anteriores, recidivas

 

Além desse "sistema" de avaliação, o índice de atividade clinica da doença tem sido considerado, embora sem a consistência e a aplicação prática desejável. Isso quer dizer que, para o cirurgião, a indicação de tratamento cirúrgico pode obedecer muito mais a um problema específico, isolado, do que a múltiplos aspectos que são usados para determinar o índice de atividade clinicada doença. Índice alto de atividade pode nem de longe significar necessidade de intervenção cirúrgica, mas sim obrigar a revisão do tipo de abordagem clinica que está sendo feita ou impor o reinicio de tratamento interrompido.

Concluindo: a localização inicial da doença no tubo digestivo é importante no prognóstico de:

a.desenvolvimento de complicações,

b. indicação para tratamento cirúrgico,

c. estimativa de presença ou ausência de recidiva pós-cirúrgica e,

d. para o prognóstico global

A experiência, em Cleveland, permitiu estabelecer os seguintes padrões para a doença de Cröhn:

A. Íleo-cólico (41%) - exigiu tratamento cirúrgico em 73% dos pacientes - indicação especificada para a intervenção: obstrução, fístulas e abscessos,doença perianal grave

B. Ileal (29%) - exigiu operação em 51% dos pacientes -indicação para  operação cirúrgica : obstrução, fístula e abscessos

C. Cólico(27%) - exigiu a operação cirúrgica em 51% dos pacientes - indicação para a operação cirúrgica: megacólon tóxico, falta de resposta ao tratamento clínico, fístulas, obstruções e lesão perianal grave

D. Padrão ano-retal (3,5%) - indicação para a operação cirúrgica - lesão ano-retalgrave.

Nos diferentes padrões da classificação houve um problema específico indicando a abordagem cirúrgica e que foi distribuído assim:

A.ÍLEO-CÓLICO - para esse padrão um problema específico indicou a operação cirúrgica em 91% das vezes (a fistula foi em 44%, a obstrução em35% e a lesãoanal em 12%).
B. ILEAL - para esse padrão o problema específico indicou a operação cirúrgica em 87% das vezes (55% foi obstrução, 32% foi por fistulas e abscessos)
C. CÓLICO -  nesse padrão houve uma variedade maior de causas (falta de resposta a terapia clinica,25%; fistulas e abscessos, 23%; megacólon tóxico, 20%; lesão perianal,19% e obstrução intestinal, 12%).

 

Desses comentários gerais, que é uma síntese dos mais recentes conhecimentos a respeito da abordagem da doença de Cröhn, depreende-se que a terapêutica cirúrgica é procedimento de exceção, apesar das inúmeras controvérsias geradas pelo argumento de que o tratamento cirúrgico precoce enseja a oportunidade para que os pacientes ganhem preciosos anos de vida livre dos sintomas e outros incômodos próprios da doença. Preconiza-se a abordagem mais agressiva com o objetivo de fugir das operações em caráter de exceção, ou em condições de emergência, com resultados imediatos excelentes.

O tema é controverso,mas somos de opinião que a operação cirúrgica deva ser retardada com juízo, sem que o retardo exagerado signifique crucificar o paciente no leito da  dor. O peso da recidiva, imperativo para um tratamento clinico mais pensado, não deve obstar o tratamento cirúrgico, principalmente por considerarmos que o tempo ganho com o desaparecimento dos sintomas e a satisfação da recuperação da saúde por parte do paciente, vale o risco. Essa postura tem valor real quando se trata de crianças. Não se deve adotar o conservadorismo que se preconizou no passado de,ao executar uma laparotomia exploradora em que a indicação inicial foi, por exemplo, a apendicite e o achado foi a ileite ou íleo-colite da DC, retirar ou não o apêndice e deixar o segmento intestinal doente para posterior tratamento clínico.

A objeção que se fez em não se fazer a ressecção íleo-cólica e que estava ligada à necessidade eventual de uma nova intervenção precoce e de alterações relacionadas à retirada de um segmento intestinal, carece de sentido após a observação de em 38% do pacientes que ficam com o intestino doente para tratamento clínico acabam sendo reoperados, então por causa da DC, dentro de um ano. Além disso, 77% deles sofrem, nesse ínterim, com a doença. Por outro lado, os que são tratados cirurgicamente de inicio não necessitam reoperação precoce, não desenvolvem a síndrome do intestino curto e não apresentam complicações pos-operatórias significativas 118,119.Além disso, quando se trata de criança cria-se a oportunidade para um longo período livre da doença com conseqüências benéficas para o desenvolvimento pondero-estatural120. 

Outro aspecto interessante que merece ser lembrado, antes de comentarmos os tipos das operações cirúrgicas, é o resultado de uma pesquisa feita, em 1979, nos Estados Unidos e na Inglaterra, envolvendo clínicos e cirurgiões 121. No que diz respeito à doença de Cröhn comprometendo o intestino delgado houve aceitação geral de que a operação estaria indicada todas as vezes que se constatasse a intratabilidade ou houvesse complicações tais com fístulas e abscessos. A indicação de operação ara uma determinada complicação foi considerada,  por unanimidade, para a fístula êntero-vesical. A maioria achou que a obstrução do intestino delgado e do ureter deve sempre ser de tratamento cirúrgico, assim como as fístulas êntero-cólicas e êntero-vaginais.Setenta e cinco por cento dos cirurgiões estão de acordo com que massa na fossa ilíaca direita nem sempre constitui indicação para operação.

 

OperaçÕEs e técnicas cirúrgicaS 

 

Considerando que as mais comuns indicações para o tratamento cirúrgico eletivo da moléstia de Cröhn estão relacionadas às complicações tais como as obstruções, fistulas e abscessos, discutiremos os aspectos gerais dos tipos de operação para cada um dos problemas, em particular.

O conservadorismo permanece a tática de escolha para o tratamento cirúrgico da DC, seja a doença envolvendo o intestino delgado119,122 , o cólon o reto ou o ânus.

A ressecções segmentares devem ser tão limitadas, quanto possível (adv). A maioria dos pacientes com CD que necessitam operação tem como motivo a estenose fibrótica segmentar que lhes causa graus variados de suboclusão ou obstrução intestinal. Quando o tratamento cirúrgico está indicado, a opção recomenda é a retirado do segmento estreitado ou a plástica da estenose123 .

A DC das partes mais distais do intestino delgado pode evoluir com a formação de massas inflamatórias palpáveis no quadrante inferior direito do abdômen que cursa com febre, mal estar, anorexia e perda de peso. Alguns pacientes podem desenvolver abscesso no local, inclusive envolvendo o retroperitônio. A presença do abscesso é indicação relativa para o tratamento cirúrgico que nesse caso é feito incluindo a retirada de parte do intestino afetado. Não há porém unanimidade em relação ao tratamento cirúrgico das massas pélvicas inflamatórias conseqüentes a DC.

Outra situação geradora de polêmica é o achado inesperado de ileite terminal numa laparotomia feita com diagnóstico prévio de apendicite.Alguns autores recomendam a retirada do apêndice para exame e se defendem, quando há fístula êntero-cutânea, comum nesse pós-operatório, alegando que ela não provém do coto apendicular mas de lesão iatrogênica na alça ileal doente, durante a operação .Essas fístulas podem aparecer após simples drenagem de abscessos intra-abdominais.

As operações para tratamento da DC do íleo, ou da região íleo cecal consistirão, então de "pequenas ressecções", com o maior propósito de aliviar os sintomas de obstrução, corrigir ou erradicar as fístulas e drenar os abscessos. Na maioria das vezes, elas são seguidas de 3 grandes desvantagens:

 

  1. são freqüentemente causadoras de considerável morbi-mortalidade operatória, especialmente quando desenvolvidas na presença de complicações infecciosas;

  2. costumam ser seguidas de alta incidência de recorrência (50% em 10 anos) e;

  3. contribuem para uma grave seqüela que é o prejuízo, em termos de funções intestinais, da absorção acarretada pelas ressecções repetidas.

 

As conseqüências são as diarréias, as possíveis deficiências nutricionais e hematológicas que se fazem acompanhar, também, pela formação de cálculos biliares e renais.

Essas são as razões que fazem com que, na maioria dos centros, clínicos e cirurgiões continuem evitando, tanto quanto possível,o tratamento cirúrgico da DC, nem ao todo justificáveis, como já foi assinalado118.

Essa apreensão não deve ser aceita de forma absoluta, pois há como minimizar as conseqüências das abordagens cirúrgicas, com avaliação clínica judiciosa e critérios táticos de abordagem cirúrgica 124.

A primeira e mais grave das conseqüências é a morte, freqüentemente ao redor de 4%, associada à abordagem primária, ou ao redor de 8%, quando a operação é feita devido à recidiva da doença. Os fatores que mais comumente levam à morte são a deiscência de anastomose, os abscessos intra-abdominais e septicemia, em pacientes cronicamente enfermos, desnutridos, anêmicos e usuários de corticosteróide.

 

          GENERALIDADES


Bypass

Houve época, por volta de 1950 e anos seguintes, em que os altos índices de morbi-mortalidade e às freqüentes recidivas, associadas às ressecções,ensejaram o uso de procedimento mais conservador, com derivação interna, que s e popularizou com o nome de operação de Eisenhower110. O curto circuito foi posto em pratica sob a alegação de ser procedimento seguro e mais favorável para os pacientes gravemente enfermos, o que não se confirmou mais tarde. No meado da década de 60, essa operação estava sendo abandonada e substituída pelas ressecções, inicialmente amplas e depois curtas, até que a operação se tornasse terapêutica de exceção.

O curto circuito tem lugar exclusivo e apreciável quando a doença de Cröhn afeta o duodeno.

Ressecções segmentares

As operações que se limitam às ressecções são consideradas comparativamente simples e com poucos riscos. As complicações se devem a outros fatores associados, e o principal deles é a sepse presente.

Retardar excessivamente a abordagem cirúrgica, em muitos casos, é propiciar oportunidade para o aparecimento de fatores concorrentes para comas complicações. Nessa eventualidade a taxa de complicação ultrapassa 40%. Quando a operação é feita de forma mais eletiva, ou seja mais precoce, o índice de complicação não ultrapassa 15%. O maior índice de complicações está associado às complicações preexistentes. Outro fator que influencia, em muito, a conduta e cria apreensão na medida em que se indica o tratamento cirúrgico é a recidiva e a associação de mais recidiva com futuras ressecções. A chance de recidiva após uma primeira operação é cerca de 30%, em 10 anos; 50%, em 15-20 anos mas não há fortes evidências de que as operações adicionais aumentam a exigência para novas operações. Os cálculos feitos de dados combinados de diferentes serviços permitem estimar que um paciente com a forma clássica da DC, uma vez operado, terá chance de 50%, nos subseqüentes 15 anos, de ser novamente operado; cerca de 30% para uma terceira operação, e 10%, para uma quarta. Os pacientes operados pela primeira vez aos 25 anos de idade, necessitarão, em média, de 2ou 3 operações a mais, ao longo de toda sua vida. Ainda há muita controversa a respeito de quais fatores estariam influenciando a maior ou menor risco de recidiva da DC. Há indícios de que esse risco seja mais proeminente nos pacientes jovens e naqueles com envolvimento ileal extenso.

Esses elementos, no entanto, não devem ser considerados de forma absoluta, já que a remoção cirúrgica da doença, mesmo que temporária, poderá dar aos pacientes períodos apreciáveis de vida, quase que assintomáticos. Isso tem valor considerável para acriança, em fase de desenvolvimento.

Outro fator considerado como importante em influenciar o risco de recidiva foi o padrão de operação empregado em termos de comprimento de intestino ressecado e extensão de mesentério retirado numa única operação. Operações radicais foram aconselhadas no passado e, posteriormente, abandonadas por não trazer vantagens. De particular importância, no entanto, nesse contexto, é conhecer as conseqüências fisiológicas das ressecções intestinais e lembrar que as recidivas quase sempre ocorrem no local proximal a linha de anastomose. Além disso, vale dar ênfase ao fato de que não há trabalho controlado que oriente qual o comprimento de intestino que deve ser retirado, ou qual a influência da maior ou menor margem de ressecção no risco de recidiva.

Alguns cirurgiões, tais como Wenckert125, da Suécia, Krause126e Bergman 127, são favoráveis às amplas ressecções (até 30 cm além da área lesada) por terem comparado a recidiva em operações radicais versus operação não radicais, seguindo 186 pacientes durante um período variável entre7 a 19 anos. A recidiva nas operações radicais foi de 29% contra 84% nas não radicais. Conclusões contrárias, resultantes de estudos recentes, estão nos trabalhos de Fazio e col.122 . A avaliação das margens deve, evidentemente, ser feitas para que não se execute a anastomose entre segmentos com inúmeras úlceras e intenso processo inflamatório que concorrerão, sem dúvida para maior incidência de complicações, embora maiores índices de complicações relacionados às anastomoses não tenham sido observados quando elas foram efetuadas em segmentos comprometidos pelo processo inflamatório128.Assim, úlceras aftóides não devem impedir a anastomose. 122.

LINFADENECTOMIA       

Ressecção em bloco dos linfonodos do mesentério, aconselhada nos anos 70, não interfere com a probabilidade de recidiva pós-operatória da DC mas, às vezes, impõe retirada mais extensa e desnecessária de alças intestinais.

LESÕES EM SALTO

Não há uma orientação clara no que diz respeito à conduta cirúrgica frente às lesões em salto que estão presentes em até 35% dos pacientes que tem DC do intestino delgado. A maioria dos cirurgiões orienta o seguinte:

1. Se as lesões estão próximas, até 20 cm da lesão principal, o segmento intestinal normal que as separa é sacrificado para a retirada em bloco, e uma anastomose única é feita.

2. Se as lesões são difusas ou múltiplas a abordagem cirúrgica é feita sobre a que está causando maior problema

3. Se as lesões são em pequeno número, e bem próximas uma da outra, a ressecção é também única.

4. Quando o segmento com lesões em salto é longo, e as lesões distantes uma da outra, deve ser feito a abordagem especial de cada uma das lesões, com enterotomia longitudinal e fechamento transversal (plástica da estenose).

5. Para lesão extensa, tal como na jejuno-ileite, o tratamento cirúrgico é desaconselhável porque envolveria ressecção ampla, com sacrifício de longo segmento intestinal.O tratamento clínico prolongado com suporte nutricional parenteral ou enteral monomérico são as melhores opções.

 

LESÃO GASTRO-DUODENAL

As lesões gastro-duodenais, em nosso meio, são relativamente raras, principalmente as que, pela gravidade, exigem abordagem cirúrgica. Contudo, nessa situação a gastro-êntero anastomose (bypass) é a tática de escolha, como já foi dito anteriormente, lembrando que a vagotomia deve ser feita, embora não interfira com as complicações próprias da DC

 

FÍSTULAS

1.Fístulas internas

As fístulas são parte integrante da DC, e as perfurações livres são surpreendentemente raras. A presença, em si, da fístula pode não constituir motivo para o tratamento cirúrgico. No entanto, quando elas se associam com sintomas clínicos de obstrução sem remissão, ou distúrbios funcionais, elas devem ser operadas. Em geral, a tática consiste na ressecção dos segmentos envolvidos com a fístula.

Fístulas íleo-ileal, jejuno-jejunal, colo-cólica, dificilmente exigirão tratamento cirúrgico, ao contrário do que ocorre com as fístulas jejuno-sigmóides,duodeno-cólica, êntero-vesical e uretero-cólica.

2.Fistulas externas pós-cirúrgicas, ou pós-anastomóticas

 

Essas, na maioria das vezes, são iatrogênicas e ocorrem em segmento intestinal não envolvido pela moléstia. O tratamento adotado segue as 4 fases clássicas para o tratamento das fístulas intestinais

 

1. 0-24 h da apresentação da fistula - correção dos distúrbios hidreletrolíticos e ácido-base. Proteção rigorosa da pela (estomatoterapeuta)

2. 24-48 h - Iniciar nutrição parenteral -drenar coleções purulentas

3. 48h - 5ºdia - tempo para avaliar o débito da fístula e sua localização anatômica.Estudar a possibilidade de continuar o tratamento com alimentação enteral, em substituição da parenteral, ou eventualmente, verificar a viabilidade de alimentação com dieta líquida pobre em resíduos.

4. Após o 5ºdia continuar com o suporte nutricional até o fechamento da fístula.

 

Cerca de 60-80% das fístulas pós-cirúrgicas fecharão com esse tipo de abordagem.

3.Fístulas espontâneas

Essas fístulas dificilmente fecharão com tratamento clínico, que, no entanto, fazem parte do esquema terapêutico.

O suporte nutricional tem como finalidade promover a correção dos distúrbios nutricionais do paciente e colocá-lo em condição para o tratamento cirúrgico129,130. Concomitantemente, o uso de Azotioprina tem sido aconselhado84. A resposta, no entanto,é ocasional e maioria dos experimentadores tem tido mais problema com os efeitos colaterais dessa droga do que satisfação com o sucesso de seu uso. Nos pacientes alimentado-se por via oral a dose preconizada é de 2mg/kg/dia dado dividido em duas vezes. A 6-mercaptopurina é de uso alternativo,e os resultados foram mais encorajadores. A dose média inicial é de 15 mg/kg.

A maioria dos relatos a respeito das fístulas envolve a região ano-retal, embora inúmeras deles sejam do tipo estercoral.

A terapêutica imunossupressora deve, no entanto, ser usada com parcimônia,principalmente quando as fístulas são abdominais, situação em que os pacientes se apresentam em estado precário de saúde,o que não recomenda a imunossupressão.

O tratamento cirúrgico constitui, de fato, o método de melhor aceitação e oferece alternativas tanto para os pacientes bem nutridos como para aqueles em péssimo estado de nutrição. O grau de sucesso atingindo com o tratamento cirúrgico é apreciável desde que o procedimento seja empregado de forma correta. O tratamento cirúrgico, impõe ressuscitação do paciente quer do ponto de vista nutricional quer seja do controle da infecção, eventualmente,associada.

Se o paciente tem nível sérico normal de albumina e não tem infecção, o procedimento cirúrgico limita-se em remover o segmento intestinal doente, com a fístula e execução de anastomose primária, término-terminal, de preferência efetuada com fio inerte.

Se o paciente está desnutrido, com nível subnormal de albumina ou com infecção associada a correção deve ser tentada com ampla drenagem da fístula, do abscesso,com o uso de antibióticos e suporte nutricional. Se a recuperação não ocorrer, certamente a situação é mantida pela fístula. Se for esse o caso, impõe-se o emprego da operação, mesmo com o paciente em condições desfavoráveis. O segmento intestinal doente e a fistula são retirados em bloco escolhendo-se alternativa que permita reconstrução do trânsito num segundo tempo, o que cria a oportunidade para que haja a recuperação nutricional e que a infecção seja debelada.

 ABSCESSOS

Os abscessos intra peritoneais constituem motivo comum para a terapêutica cirúrgica, na DC. Sempre que presente, clama por drenagem e, invariavelmente, são seguidos por trajetos fistulosos. A drenagem, se possível deve ser percutânea, assim, evitando a laparotomia, impedindo a contaminação de outras áreas da cavidade peritoneal. A laparotomia fica restrita aquelas condições em que ha forte suspeita da presença do abscesso sem que o mesmo possa ser localizado.

 

DOENÇA DE CRÖHN DO CÓLON

 

 A doença de Cröhn obedece a um padrão de distribuição anatômico sendo íleo-cólica(41%); ileal (28,7%) e cólico (27%) e anal (3%). A doença de Cröhn do cólon pode, por sua vez, ser dividida em dois subgrupos:

a. 2/3 dos pacientes que terá envolvimento cólico total

b. 1/3 dos pacientes nos quais a doença apresenta distribuição segmentar.

A metade dos pacientes com doença de Cröhn do cólon tem envolvimento retal. A doença restrita ao intestino grosso causa mais comumente dor abdominal (55%), sangramento retal (46%) e desnutrição(22%).

As indicações para tratamento da DC do cólon não difere muito das que já foram discutidas como indicação para operação em outros segmentos do tubo digestivo. As fístulas cólon-cutâneas, colo-vesical, abscesso intraperitoneal, obstrução, megacólon tóxico, perfuração livre, transformação maligna, retardo no crescimento e hemorragia maciça são indicações que não geram dúvidas. No entanto, duas das mais comuns indicações e que são geradoras de muita controvérsia envolvem a falha no tratamento clínico e a profilaxia do câncer.

 

FÍSTULA

A fistula exigindo tratamento cirúrgico é complicação relativamente comum na doença de Cröhn do cólon (16%). As fistulas associadas com o intestino grosso, nessa doença, raramente cicatrizam com a derivação intestinal, hiperalimentação ou terapêutica imunossupressora. Portanto a intervenção cirúrgica é freqüentemente indicada. A ressecção deve ficar limitada à complicação e ao cólon, o órgão envolvido é apenas fechado. Ocasionalmente quando o processo inflamatório é extenso e intenso a retirada em bloco é aconselhável.

 

ABSCESSOS

Tal como em outras situações, os abscessos devem receber tratamento que evite a laparotomia exploradora. A drenagem percutânea é guiada pela tomografia computadorizada é o procedimento de escolha. A operação será feita em outro estágio quando a sepse estiver controlada e restar apenas a fístula colo-cutânea. A laparotomia tem lugar nos casos em que a drenagem percutânea for infrutífera. Durante a laparotomia a drenagem extensa e a colectomia segmentar são os procedimentos de escolha, com anastomose a ser efetuada num outro tempo cirúrgico.

 

ESTENOSES

As estenoses na DC do cólon varia de 5 a 17% e em geral é benigna, mas em cerca de 7% dos pacientes com estenose inflamatória devido a DC do cólon tem transformação maligna. O tratamento da estenose benigna que é feito com ressecção do segmento estenótico e anastomose primária é comumente seguido de recidiva da estenose (69%) em 20 anos. mais recentemente tem sido empregado ouso de balões para a dilatação da zona estenosada com resultados promissores.

 

MEGACÓLON TÓXICO

A mais grave complicação da DC do cólon exigindo tratamento cirúrgico é a dilatação aguda que não responde ao tratamento clinico intensivo.

Ha três opções cirúrgicas para a abordagem terapêutica do megacólon tóxico:

1. colectomia subtotal com ileostomia terminal e fistula mucosa

2.proctocolectomia com ileostomia terminal

3. ileostomia em alça com colostomias desconpressivas

O primeiro procedimento é o mais comumente executado e o mais aceito. Favorece o paciente criticamente doente. O passo mais trabalhoso nessa operação é o tratamento do cólon distal que é de difícil mobilização. Nem sempre a consistência do intestino grosso nesse segmento permite tração, muito menos aceita sutura que o suporte como fistula mucosa. Embrulhada em gaze, a boca distal deve ser posta no extremo inferior da incisão, aguardando por melhores condições para que se possa efetuas o estoma.

O paciente assim tratado tem a chance de reconstrução do transito intestinal com íleo-reto anastomose. Se isso não for possível o reto deverá ser retirado numa oportunidade posterior.

O segundo procedimento está associado com mortalidade alta (9-30%), o que faz com que essa não seja uma modalidade de tratamento indicada para o megacólon tóxico. Isso se deve à complexidade da dissecação pélvica do reto que é friável e facilmente perfurado durante a tentativa de excisão.  Além disso há grande risco de danos para os plexos nervosos da pelve.

O terceiro  - ileostomia em alça, com colostomia descompressiva - com os suportes peroperatórios dos dias atuais, não tem lugar no arsenal terapêutico. A necessidade de uma tática como essa revela uma evolução grave, situação em que um paciente, sob cuidados médicos, não deve chegar.

 

PERFURAÇÃO LIVRE

Situação rara de complicação da DC do cólon. Em geral a perfuração é tamponada. Quando ocorre (3%) o tratamento deve ser feito com colectomia subtotal.

 

LESÕES ANAIS

 

As anormalidades perianais da DC incluem plicomas edemaciados, hemorróidas, fissuras, ulcerações do canal anal,abscessos, fístulas e estenoses anorretais.Em geral, essas alterações são mais comuns nos pacientes com DC do intestino grosso do que do intestino delgado e podem manifestar-se de forma espontânea,ás vezes antecedendo as manifestações intestinais da moléstia.

Como a DC não tem cura, o tratamento apropriado dessas lesões deve ser individualizado tendo se em mente que o objetivo maior é melhorar os sintomas locais e prevenir complicações futuras e jamais, por procedimentos mais agressivos, provocar resultados piores que a própria doença. O tratamento da lesão deve ser precedido por avaliação criteriosa dos intestinos na crença de que o controle da doença proximal é importante para a melhora ou para tratamento da lesão perianal131,132.

Plicomas, hemorróidas e fissura devem receber tratamento exclusivamente clínico133,134 .

Os abscessos devem ser examinados, estando os pacientes sob efeito de anestésicos, e o tratamento efetuado não deve ser diferente do que se faz para a população em geral. Assim, o abscesso, sem complicações tipo sepse perianal, deve ser simplesmente drenado para o alívio do sintoma agudo.

As fístulas perianais constituem-se num dilema, portanto, seu tratamento torna-se um grande desafio para o cirurgião. As fistulas simples, de trajeto baixo, na ausência da proctite, em geral são tratadas por fistulotomia com bons resultados que não excluem um período relativamente longo de cicatrização135-137 .Qualquer proposta terapêutica exigirá considerações individualizadas que levará em conta a complexidade da fístula, a presença ou ausência de alterações retais e a gravidade de lesões concomitantes localizadas no canal anal138,139.Como regra, as abordagens cirúrgicas devem ser as mais conservadoras possíveis,evitando-se, assim, os procedimentos agressivos que, em geral conduzem a complicações graves que põem em risco a viabilidade da continência e a permanência do reto140,141.


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Júlio César M. Santos Jr. - Instituto de Medicina - Guaratinguetá, SP