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DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS
ASPECTOS CLÍNICOS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO*
Parte I - aspectos clínicos

Autor:
Júlio César M Santos Jr., TSBCP
*Artigo publicado na Revista Brasileira de Coloproctologia,2001;21(3):158-166.
Conteúdo

bullet Resumo
bullet Summary
bullet Definição
bullet Incidência
bullet Etiologia
bullet Patogênese
bullet Manifestações clínicas e diagnóstico
bullet Diagnóstico diferencial
bullet Tratamento clínico
bullet Tratamento cirúrgico
bullet Referências

Endereço para correspondência:
Júlio César M Santos Jr. - Instituto de Medicina Av. Min. Urbano Marcondes, 516
12515-230  Guaratinguetá, SP

Resumo

A diverticulose é doença adquirida comum, principalmente entre as pessoas mais idosas. Acredita-se que tenha como principal fator etiológico hábitos dietéticos relacionados ao refinamento da dieta industrializada. Pode ter um caráter benigno de evolução e ser totalmente assintomática, mas pode, também, caracterizar se como moléstia de sinais e sintomas violentos com considerável morbidade e altos índices de mortalidade, constituindo-se, portando, nos países do primeiro mundo, num destacável problema de saúde pública, razão pela qual merece atenção e estudo continuado.


Descritores: Diverticulose, doença diverticular, complicações, tratamento cirúrgico

 

Summary
The diverticulosis is an acquired common colon disease with frequency of incidence and complications increasing with the increasing age of the population, “making the disease an even greater health care problem in terms of morbidity, mortality, and cost”8. The main etiologic factor is believed to be due to decreased   fiber intake seen in western dietary habits. Most often uncomplicated diverticulosis is asymptomatic and much remains to be learned about its cause and about the factors resulting in progression to symptomatic or to complicated illness.
Key words : diverticulosis; diverticular disease,  complications; surgery

 

Definição


A doença diverticular dos cólons (DDC) é conseqüência da herniação da mucosa do intestino grosso por entre as fibras musculares da parede intestinal. O termo que define a doença é derivado do latim – divertere - e embora se credite a Cruveilhier1 a primeira descrição dessa alteração, há relatos de que os divertículos foram primeiramente descritos por Litré2 , em 1700, ou por Morgagni2, em 1756. Posteriormente, Hansemann, Nauwerck e Graser2 estudaram minuciosamente os divertículos que mais tarde receberam o nome de divertículos de Graser. Esse autor foi o primeiro a chamar a atenção para a relação dos divertículos com os vasos. Embora a causa dos divertículos fosse desconhecida já se aventava a hipótese de que local de penetração dos vasos contribuísse para o enfraquecimento da parede e, portanto, para com a herniação da mucosa2.


Incidência


No início deste século a doença era bem conhecida e uma de suas mais freqüentes complicações, a diverticulite, era tão diagnosticada quanto a apendicite. A fácil identificação dessa comum complicação permitiu o melhor conhecimento da doença.

Nos últimos 100 anos , talvez pela importância dada à DDC, o número de casos relatados aumentou rapidamente. Todavia , o aumento não pode ficar creditado exclusivamente ao diagnóstico mais preciso, principalmente beneficiado pelo exame contrastado do intestino grosso . A verificação do aumento não foi apenas do ponto de vista radiológico, mas também em exames post mortem, cuja técnica já era muito apurada. O diagnóstico em sala de autópsia em 1925 era de 5,2 %. Em 1968, esse diagnóstico subiu para 36-45 % 3,4.
A incidência da DDC aumenta com a idade e raramente a deonça compromete paciente abaixo dos 30 anos, mas supera os 30% na 5º década da vida. Cinqüenta por cento dos pacientes com idade entre 80 e 90 anos tem DDC57. Contudo, vale assinalar  que as estimativas de freqüência da DDC, no paciente vivo ou no exame post mortem, subestimam a realidade . No vivo porque os exames contrastados ou endoscópico do intestino grosso reveladores da presença dos divertículos só são indicados para as pessoas que apresentam sintomas que determinam esses exames; no morto, porque, via de regra, os pequenos divertículos podem passar despercebidos 8.

Almy e Howell9 estimaram que nos USA a DDC incidia em 30 milhões de pessoas, com distribuição semelhante a que fora observada por Parks 7. Duzentos mil dessas pessoas procuraram, anualmente , atendimento médico por sintomas relacionados à doença . A distribuição da doença pelo mundo evidência algo interessante que tem sido usado para discutir os hábitos e costumes como um dos fatores etiológicos da DDC. A DDC é mais comum nos paises industrializados. É comum no extremo leste da Europa, nos USA , Canadá e é incomum na Índia e na África. Entre os negros norte-americanos , a incidência vem aumentando. O mesmo acontece com japoneses que emigraram para os USA e adquiriram hábitos ocidentais 10-16. Essa observação , como veremos, dá suporte ao fator dietético , muito mais do que ao social quando se busca explicação para o aparecimento dos divertículos .
Embora haja vários relatos na literatura mostrando a preponderância entre os homens , principalmente no início17 e meado do século passado 18 também há os que evidenciaram distribuição eqüitativa 19 e outros que salientam incidência maior entre as mulheres20 -25. Num grupo de 380 pacientes vistos por nós , a distribuição entre homens (47,1 %) e mulheres (52,9 %) foi eqüitativa . No entanto, entre os 65 (17 %) pacientes com DDC que necessitaram tratamento cirúrgico o número favoreceu significativamente os homens – 46 (70,7 %) em

comparação com as mulheres -19 (29,3 %)26.



Etiologia

Há vários elementos reunidos para explicar a gênese da DDC  o que reflete a impossibilidade de se encontrar um único fator que possa justificar satisfatoriamente sua etiologia. Na realidade, isso aponta para problema complexo no que diz respeito a causa.

Entre os várias e possíveis causas, são freqüentemente citadas as seguintes;



1. Congênita


A distribuição geográfica, o notável fato de que a doença é extremamente rara entre os jovens e o progressivo aumento da incidência a partir da 5º. e 6º. década da vida faz com que seja pouco provável que haja algum fator genético definindo seu aparecimento. Não há, até então , nenhuma evidência ou documentação de alteração muscular da parede do cólon adquirida como herança familiar que esteja contribuindo com  o aparecimento dos divertículos. Isso , no entanto, não se refere ao divertículo solitário do ceco.
O que sempre chamou a atenção desde o inicio do conhecimento da DDC, seja com as descrições de Curveilhier1 ou com os estudos pormenorizados de Graser2, foi que os divertículos são verdadeiras herniações da mucosa do intestino grosso, por pontos fracos da parede, representados pelos locais de penetração dos vasos e que tem muito mais a ver com “aspectos geográficos” e, então , com os hábitos , do que com os fatores constitucionais .


2. Constitucional (obesidade )


Ao redor dos vasos que penetram a parede intestinal há costumeiro acúmulo de gordura. Essa deposição gordurosa , que está  substancialmente aumentada nos obesos , e a infiltração da mesma pela parede do cólon foi usado para tentar explicar o aparecimento de diverticulos . Contudo a teoria é irrelevante, já que o número de pessoas magras com doença diverticular não difere significativamente do numero de DDC em gordos 4.


3. Funcional (constipação)


A especulação em torno da constipação e da existência de esfincter  funcionais no intestino grosso, fundamentalmente na transição retossigmoideia ou a própria atividade espástica do reto foram considerados como elementos importantes na gênese da constipação intestinal e tem sido usado na elaboração de hipóteses a respeito do aparecimentos dos divertículos do sigmóide. Os estudos da fisiologia do cólon distal, do reto e do ânus, principalmente os registros de manometria não confirmaram a presença do esfincter bem como não forneceram subsídios que sustentassem aquelas hipóteses. Ao lado disso, a observação de que os distúrbios funcionais do intestino grosso, determinantes da constipação intestinal grave e quiçá do desenvolvimento do megacólon não se fizeram acompanhar do desenvolvimento da DDC.

Comum entre nós , o megacólon chagásico é exemplo de colopatia com pronunciada discinesia mas que não predispõe o aparecimento de DDC. A doença de Hirschsprüng , principalmente a que se restringe aos segmento retal do intestino grosso seria condição mais favorável do que o megacólon chagásico onde o denervação é extensa, de intensidade variável e distribuição aleatória. No entanto , no paciente adulto com Hirschsprüng não se observa a coexistência de divertículos.


4. Estresse


No meado da década de 70, Wynne-Jones28 sugeriu que a retenção de flatus, hábito de imposição social , poderia também ser considerado como situação favorável para o desenvolvimeto de divertículos.

A atividade motora do cólon, sua sensibilidade aos VIPs e outros neuropeptídeos que agem no motricidade intestinal, tem controle nervoso complexo a ponto de permitir que as contrações intestinais sejam exacerbadas por problema de ordem emocional. Assim Painter e Truelove29, em 1964,  sugeriram a participação do estresse na gênese de contrações espásticas do cólon sigmóide e, em decorrência desse, o aparecimento da DDC. Vinte e quatro por cento dos pacientes com síndrome do cólon irritável, seguidos por 9 anos, desenvolveram DDC30. Apesar do percentual elevado, essa observação não resolve a questão da etiologia da DDC já que é bem sabido que os divertículos tendem a surgir com a idade.

5. Funcional (dietéticos)


A alimentação nos paises industrializados, conseqüente à transformação dos alimentos imposta pela industria e a concomitante mudança nos hábitos alimentares, contribuiram , ao lado de distúrbios funcionais dependentes ou independentes da massa residual ingerida, para criar situação favorável ao desenvolvimento dos divertículos. A distribuição geográfica da doença permite traçar um parelelo entre sua incidência e o desaparecimento do conteúdo total de fibras nos alimentos 6.

Os alimentos refinados e a dieta altamente   pobre em resíduos podem afetar a pressão intracólica e ser estímulos para uma atividade muscular aumentada não só por causa da ausência da massa, como também por prováveis distúrbios motores pré-existentes, ambos contribuindo para uma atividade muscular exagerada como pôde ser comprovado pela espessuara da parede do cólon devida à hipertroifa das camadas  ciruculares e longitudinais de suas musculaturas31, que, aliás, precedem o aparecimeto do divertículo32 .
A demonstração de que a dieta sem resíduos pode estar implicada com a DDC foi feita experimentalmente, em 1949, por Carlson e Hoelzel33, em ratos. O mesmo modelo pôde ser usado com resultados semelhantes, em coelhos34, mas não pode ser repetido em cães35 .

O estudo da incidência de DDC em população vegetariana (12%) foi significantemmente menor do que o observado em população não vegetariana (33%), corroborando a idéia de que o resíduo , como constituinte dos alimentos, protege contra o aparecimento dos divertículos36 .

Outro aspecto da fisiologia, cuja alteração pode também ter contribuído para o aparecimento dos divertículos , é o trânsito lento do conteúdo intestinal observado nas civilizações ocidentais, comparado com os orientais 37.  O tempo de trânsito intestinal medido usando marcadores radiopacos e assinalado após a passagem de 80% deles, em um grupo de estudantes ingleses, foi o dobro do observado em um grupo semelhante de estudantes africanos 37.



Patogênese

A DDC pode estar relacionada com 3 principais causas básicas:

 
a.    idade,


b.    local de penetração dos vasos, e


c.    pressão intraluminal.

 

Vários estudos têm sido conduzidos para determinar os tipos de alterações motoras do cólon que poderiam estar favorecendo o DDC. Nos estudos concernentes à fisiologia tem se observado que a pressão registrada na luz do intestino dos pacientes com DDC é maior do que nos controles normais 32. No entanto, há demonstração de que essa diferença  não existe.  Pacientes assintomáticos , porém com DDC, têm traçado manométrico indistinguível dos normais . Os pacientes com DDC, porém sintomáticos, têm traçado semelhante aos pacientes com síndrome do cólon irritável 38. Os paciente assintomáticos e os com diarréia têm traçado de atividade mioéletrica semelhante aos normais39.
Há evidências de alterações no tipo da resposta motora quando se faz estímulos farmacológicos que se traduzem por aumento de pressão intraluminal, com ondas de freqüências aumentadas e rapidas contrações. A revisão feita por Painter e Burkitt6, em 1975, compilando seus próprios estudos e os da literatura referentes aos registros de pressão intraluminal, permitiram as seguintes definições :


1. O cólon normal, em condições de repouso (basais ), tem pressão pouco acima da pressão atmosférica. Em intervalos não regulares, há ondas de pressão não regulares que se superpõem às atividades basais, duram de 10 a 20 segundos , têm aplitude que não supera 10 mmHg e que não progridem ao longo do cólon ou do segmento em estudo.
2. No paciente com doença diverticular, o comportamento no repuso é semelhante ao observado no normal , contudo, o cólon com a doença tem maior sensibilidade e responde mais ativamente aos estímulos farmacológicos . Por exemplo, a morfina provoca estímulo no cólon normal gerando contrações que permitem registros de pressões ao redor de 20 mmHg . No cólon com divertículos os valores pressóricos atingem 90 mmHg. Outros aspectos interessantes documentados pela cinerradiografia são as áreas de segmentação criando zonas de alta pressão (bolsas) 6.


3. A segmentação é fenômeno fisiológico e tem papel importante na propulsão do bolo fecal. Contudo , na DDC essa segmentação não é propulsiva por causa de contrações sincrônicas próximas que marcam o limite proximal e distal do segmento. Essa fato contribui para que zonas hiperbáricas sejam criadas forçando a herniação da mucosa por pontos fracos existentes na parede do cólon .

Painter 40, em 1985, deu ênfase ao problema da segmentação do cólon baseado em seus estudos de registros gráficos da atividade do intestino grosso .
A segmentação do cólon pode produzir zonas que ultrapassam a 90 mmHg e isso se dá por causa de contrações sincrônicas, muito próximas umas das outras, com formação de pequenas bolsas de alta pressão interna. As dietas não refinadas, ricas em fibras, em situações como essas, poderiam prevenir a formação dos divertículos por dois mecanismos:


1.  O cólon que trabalha com maior volume de fezes term um diâmetro maior, segmenta menos e é menos propenso a criar as bolsas de alta pressão.
2.  Quando o bolo fecal é rico em fibras o trânsito no cólon é mais curto, o tempo de absorção de líquido é, portanto, menor, o conteúdo fecal fica mais úmido, menos pegajoso e mais fácil de evoluir.


Ryan41, em 1983, atendendo ao que se observa na prática clínica, classificou, com os conceitos vigentes, a DDC em dois diferentes tipos: no primeiro, a DDC se apresenta como uma anormalidade muscular envolvendo principalmente o cólon esquerdo e é caracterizada por contrações espásticas e que está envolvida em complicações freqüentes do tipo inflamatória-infecciosa ,  que é a divertivulite. A perfuração é outra complicação comum. A dor é o sintoma mais freqüente dessa forma. A parede do cólon é extremamente espessada (hipertrofia ) e a luz de diâmetro reduzido; o segmento envolvido é encurtado. No segundo, a doença coincide com a hipotonicidade do cólon. Não há anormalidade da musculatura . Os divertículos são maiores e de colo largo; provavelmente está associada às alterações do tecido conjuntivo decorrente da idade avançada , o que permite a formação de diverticulos, na auseência das bolsas de pressão. A mais frequente complicação caracterizando esse tipo , é hemorragia.

 
Para Manousos42 a doença diverticular resulta de dois fatores:


1. Pressão e 2. Textura da parede do cólon.


Se há pressão elevada e a textura é forte , não haverá divertículos . Se há pressão elevada e a parede é fraca de textura, aparecem os divertículos . Se a parede é fraca , mas não há pressão dá-se a diverticulose42.

De tudo o que foi postulado para explicar o aparecimento dos divertículos, restam como os mais prováveis as observações feitas por Painter40, sem no entanto desprezar a idéia que há duas formas de DDC: uma é forma a hipertônica, fortemente sintomática e que se manifesta numa faixa etária mais jovem, complica freqüentemente com diverticulite e com perfuração e são mais freqüentes no cólon sigmóide. O cólon apresenta grande alteração morfológica. Os pacientes em geral são constipados e evacuam fezes em cíbalos. A outra , é a forma hipotônica  em que os divertículos existem em grande quantidade e os pacientes, em geral mais velhos, são , na maioria das vezes , assintomáticos. Nessa forma , os divertículos são achados de exame radiológicos. A função intestinal costuma ser normal ou está presente a constipação do idoso. A complicação comum é a hemorragia.
As razões para as alterações descritas podem ser vista ao exame anatomopatológico e coloscópico do intestino grosso de paciente com doença diverticular.
A forma hipertônica tem a musculatura excessivamente espessa com acentuada diminuição da luz intestinal . Essa anormalidade é vista principalmente no cólon esquerdo e, nesse, mais comumente no sigmóide; os óstios diverticulares são pouco aparentes e ficam escondidos ela mucosa bastante pregueada. O cólon está encurtado. Essa alterações morfológicas se expressam do ponto de vista radiológico não só pelo encurtamento do cólon como pela perda da haustração, com pregas semilunares alternadas. Ao exame endoscópico, o paciente exige maior sedação, o segmento é difícil de ser transposto, as pregas da mucosa são espessas e parecem rígidas; o cólon não se distende ou reage, com maior sensibilidade, à inflação de ar com contrações violentas e dolorosas.

O cólon é rígido e tortuoso , em zigue-zague e, essa deformação, somada às imagens dos divertículos , ao exame contrastado, impede, eventualmente , a visibilização de lesões grosseiras presentes no segmento afetado.

Essas distorções ocasionadas pela anormalidade muscular são mais freqüentes no cólon sigmóide43, que na forma hipertônica é o mais comum local dos divertículos .
O comprometimento exclusivo do cólon sigmóide pode ocorrer em 65,5% dos casos; do cólon sigmóide e outros segmentos , 96%; o envolvimento é total, em 6,7% dos casos 5. Esse padrão de distribuição é completamente diferente entre os asiáticos. No Japão, a DDC predomina no cólon direito com a seguintes distribuições relatadas por Sugihara e col.44, num estudo de 615 pacientes: setenta por cento pacientes (429/615) tinham divertículos  no ceco e ascendente , 16% (98/615) nos cólons descendente e sigmóide e 14% (88/615) nos cólons direito e esquerdo.

Baseados nessas breves observações, podemos concluir que a doença diverticular é bem conhecida no que se diz respeito à sua história natural, suas expressões clínicas e as mais freqüentes complicações. Por outro lado, no tocante à sua etiologia e patogenia há especulações e muito que ser estudado e conhecido. É certo que fator extrínseco , tal como a menor quantidade de fibras na dieta, tem participação relevante no aparecimento dos divertículos 45-49. Paralelamente , é possível e provável que fator intrínseco, tal como o desarranjo funcional dos cólons, sob a influência de elementos externos, formem a base para o aparecimento dos divertículos. A reatividade exagerada ou maior sensibilidade da musculatura da parede cólica aos estímulos do sistema nervoso entérico ou ao conteúdo que precisa ser propelido são os fatores aos quais tem sido atrelado ao conjunto de sinais e sintomas da moléstia. Tem sido sugerido que  que a inervação intestinal intrínseca (inibitórios – não adrenérgicos e não colinérgicos - e excitatórios, especialmente colinérgicos) têm uma distribuição, que na doença diverticular se caracteriza por um nítido predomínio das terminações colinérgicas no cólon esquerdo. Além disso, a observada diminuição da ação dos nervos inibitórios não adrenérgicos e não colinérgicos por meio de seu efetor  - o óxido nítrico - pode explicar a segmentação e as câmaras de alta pressão registrada no cólon esquerdo de pacientes com doença diverticular50.

 


Manifestações clínicas e diagnóstico



A DDC evolui de forma assintomática , na maioria das vezes , para se expressar por meio de uma de suas complicações. Contudo, considerando o que tem sido observado a respeito da fisiopatologia do cólon com essa doença e o que tem sido estudado e escrito para enunciar hipóteses concernentes com o desenvolvimento dos divertículos , fica difícil aceitar que a doença possa ser assintomática. As disfunções cólicas obtidas em fisiógrafos , a caracterização da segmentação hipertônica, a hipertrofia da parede  muscular notável em espécimes cirúrgicos ou em material de necropsia , as alterações de hábito intestinal, os aspectos morfológicos observáveis na documentação radiográfica com contraste baritado e a visão que nos permite o exame endoscópico, todos falam contrário a observação comum de que a doença possa evoluir, na maioria das vezes, de forma assintomática.
Alguns pacientes podem apresentar queixas abdominais vagas as vezes representada por desconforto abdominal ou dor no quadrante inferior esquerdo do abdômen ou na região do hipogástrio; cólicas, constipação intestinal e evacuação de fezes em cíbalos, a flatulência , a distensão abdominal e a alteração freqüente do hábito intestinal , onde se intercala a constipação com a diarréia, podem estar associadas e são referências comuns entre os pacientes sintomáticos. Esses fatores associados aos divertículos complementam o conjunto que se esperaria sempre quando se pensa em DDC.

Haveria, considerando as duas diferentes expressões clínicas, o que já foi observado por Painter40 e por Ryan41 , duas doenças diferentes : a primeira, a forma assintomática, de descoberta tardia ou ocasional da doença diverticular, onde os divertículos são de colo largo e se distribuem ao longo de quase todo o cólon – ou a doença diverticular “hipotônica” – e, a segunda, a forma sintomática, de diagnóstico precoce, associada à diversas complicações, onde os divertículos são de colo estreito e preferencialmente encontrados no cólon esquerdo e que poderia ser chamada de forma hipertônica da doença diverticular; ou, considerando os aspectos anatomopatológicos: uma, onde o cólon tem paredes hipertrofiadas, distorções morfológicas associadas à proeminência das pregas transversas, ao espessamento da musculatura circular e ao encurtamento do segmento afetado, em geral observáveis no adulto mais jovem, e, outra em que a luz intestinal tem diâmetro normal , a parede intestinal não parece espessada, não se nota o encurtamento cólico nem a proeminência das pregas transversas e  que é diagnosticada no adulto mais idoso.

O exame físico dos pacientes com doença diverticular é pouco revelador, exceto nas circunstâncias em que o cólon sigmóide é espessado e rígido e, palpado na fossa ilíaca esquerda, faz com que o paciente queixe-se de dor.

O exame proctológico com endoscopia limitada ao reto não traz qualquer subsídio para o diagnóstico o que não ocorre com a sigmoidoscopia com aparelho flexível.
O enema opaco tem real valor e, embora não deva ser considerado como exame definitivo, não deveria ser omitido no estudo do cólon de paciente com doença diverticular. Esse exame é, em geral feito , em pacientes com sintomas de doenças, obviamente, afetas ao intestino grosso. Tem valor destacável, pois nos dá uma imagem gráfica do cólon numa visão de conjunto que permite analisar aspecto morfológicos da víscera. Quando o diagnóstico radiológico é de doença diverticular ou quando há dúvida em relação a interpretação de algum sinal , como pode ocorrer quando se trata de qualquer outra doença , ele deve ser complementado com a coloscopia, principalmente na situação onde as distorções dos cólons favorecem o ocultamento de imagens representativas de outras lesões cuja gravidade pode ser superior à da simples presença dos divertículos .
Não é incomum , principalmente na faixa etária de maior incidência da doença diverticular, que possa haver a associação do câncer ou pólipos com transformação maligna. Essas lesões podem ficar ocultas, no exame baritado, principalmente por causa das distorções provocadas pelo pregueamento excessivo , pela hipertrofia da parede do cólon e pela presença, numerosa, dos divertículos.

Hunt 51, em 1979,  numa revisão de dados da literatura, realçou a importância do exame endoscópico dos pacientes com doença diverticular. Em 21 dos 125 dos pacientes (17%) com DDC havia lesão maligna (carcinoma ). Quinze carcinomas foram identificados, por meio da coloscopia, em um grupo de 135 pacientes que tinham doença diverticular e referiam persistente sangramento retal. Por essa razão, e pelos achados de Boulos de 31% de lesões neoplásicas numa série de 65 pacientes, também submetidos ao enema opaco, onde , em 19, foram visibilizados pólipos - 17 adenomas  e 2 carcinomas - e da observação de que em outros 46 pacientes, em que o enema revelou apenas DDC, foram encontrados, ao exame coloscópico, pólipos em 8 pacientes e carcinoma em 3. Essa alta incidência justifica, portanto , o exame endoscópico de rotina nos pacientes com DDC52.
Revendo dados de 3400 pacientes submetidos, ao exame  coloscópico,  destacamos a DDC em 614 deles (18%). O grupo isolado cuja idade média foi de 64,5 anos era composto de 283 homens (46%) e 331 mulheres (54%). Foram encontrados 126 pólipos (20,5%), contando um para cada paciente ; 28 neoplasias malignas (4,5%) ( adenocarcinomas), na presença ou não de pólipo e outros achados relevantes que estão reunidos na tabela 1.

Vale destacar que o exame coloscópico foi feito de forma sistemática facilitada porque o serviço de endoscopia pertencia a um hospital universitário e, além disso, havia particular interesse em, examinando essas pessoas, fazer correlação entre o achado endoscópico e a razão clínica que determinava a investigação . Essas 614 pessoas, com diagnósticos endoscópicos de DDC, foram encaminhadas para o exame com os seguintes principais motivos clínicos : dor abdominal (22,8%), sangramento intestinal (20,4%), diarréia, hemorragia profusa e diverticulite (8,8%, respectivamente), e outros (tabela 1).

O motivo clínico expresso como doença diverticular feito para 54 pacientes, com  suspeita correta ou não de diverticulite, ficou em terceiro lugar entre os motivos para o exame. Nesse sub-grupo, a diverticulite foi confirmada em apenas 41 pessoas (76% dos casos suspeitos )53.

 
Tabela 1. Apresentação de doenças cólicas associadas descobertas em 614 pessoas com DDC diagnosticada ao exame coloscópico, num grupo de 3.400 coloscopias, e dos motivos clínicos para o referido exame, na ordem de freqüência.

 

Achados endoscópicos associados

Motivos clínicos para o exame

Pólipo (20.5%)

Dor abdominal (28.6%)

Diverticulite (6.7%)

Sangramento pelo ânus(20.7 %)

Angiodisplasia (6.5%)

Diverticulite (8.8%)

Sangramento ativo (4.5%)

Diarréia (8.8%)

Câncer (4.5%)

Hemorragia profusa (8.8%)

Colite diverticular (1.9%)

Constipação crônica (5.9%)

Lipoma (1.46%)

Pólipo (5.6%)

RCU (1.14%)

Anemia (2.9%)

Sub-estenose (0.98%)

SCI (2.9%)

Colite isquêmica (0.98)

Câncer (1.4%)

Melanose cólica (0.5%)

Sub-oclusão intestinal (0.9%)

Apenas DDC (50.34%)

Diversos outros (4.7%)

 

 

DDC=doença diverticular; SCI=sindrome do cólon irritável; RCU= reto colite ulcerativa


O que pode ser comentado desses dados é que vários sintomas são observados como relacionados a outros tipos de moléstias ficando a doença diverticular para diagnóstico ocasional seja pele enema opaco, seja pela endoscopia. Outro fato relevante é que muitos sinais ou sintomas que deveriam ser atribuídos a uma doença de caráter mais grave que a DDC ficam explicados com os achados de divertículos no intestino grosso. A relevância desse apescto está no fato de que, nessa casuística, a DDC foi vista sem nenhuma outra alteração em apenas 50,34% dos casos. Isso é possível ser demonstrado quando se faz sistematicamente o exame endoscópico em todos os casos em que o diagnóstico de doença diverticular foi feito clinicamente e confirmado pelo enema opaco ou quando se analisa a DDC com um achado durante o exame coloscópico.



Diagnóstico diferencial



O exame coloscópico do intestino grosso com doença diverticular é meio eficaz para o diagnóstico diferencial e confirmação da presença ou não de doença associada já que a expectativa de diferenciar DDC de outras moléstias tomando como base apenas o quadro clínico e o conjunto dos sintomas pode ser problemático e que, muitas vezes , não é resolvido com o enema opaco. O reconhecimento da associação de neoplasmas na presença de divertículos que distorse a imagem radiológica dos cólons pode ser feito apenas na metade dos casos54.
A constipação intestinal simples e as alterações funcionais do intestino grosso que se enquadram no espectro da síndrome do cólon irritável e que poderiam ser consideradas com predecessores da DDC parecem não ter nenhuma relação de causa e efeito com essa doença.

A doença de Crohn, com localização segmentar e com massa inflamatória pericólica, pode ter sintomas e cursar com sinais semelhantes aos da diverticulite. Ambas podem estar associadas com diarréia , sangramento e perda de muco com as fezes, principalmente quando há a colite diverticular, associada à DDC55 . Outros sintomas e sinais tais como perda do apetite , emagrecimento e lesões perianais seriam os elementos para o diagnóstico da doença inflamatória. A coexistência das duas doenças tem sido descrita56-50 embora na faixa etária da DDC seja incomum a doença de Crohn.

A colite isquêmica é de ocorrência mais comum na faixa etária em que é frequente a DDC. Dor abdominal localizada, febre , leucocitose e diarréia com muco e sangue e a idade devem ser  os sinais e sintomas para o diagnóstico clínico de colite isquêmica, antes de se pensar em enterocolite infecciosa ou em doença intestinal inflamatória inespecífica, principalmente as que são mais comuns nos jovens. O exame endoscópico que pode ser imprudente na vigência da diverticulite é arma poderosa para o diagnóstico da colite isquêmica que pode ser vista, também, no clister feito com contraste hidrossolúvel. Como na maioria desses casos a inflamação é transitória e não deixa seqüela a oportunidade do diagnóstico está na investigação precoce60.

Como essas doenças podem ser confundidas com a DDC quando esta se expressa por meio de uma de suas complicações elas voltarão a ser discutidas na 2ª. parte desse manuscrito.

Tratamento Clínico

 
Não se pode falar em tratamento, na forma genérica, para  a DDC. Nesse aspecto, não há cura para a doença diverticular e o que se objetiva é  paliar, suprimindo seus  sintomas mais desagradáveis. Assim, o tratamento pode ser dietético, medicamentoso e cirúrgico.


a.Dieta

Sabe-se que os pacientes com DDC sintomática – forma hipertônica – apresentam  pressões intracólicas elevadas relacionadas ao menor diâmetro do bolo fecal. Dieta com alto teor de fibras vegetais produz fezes volumosas e úmidas que, de certa forma, suprime os fatores que são causadores dos distúrbios motores registrados no intestino grosso desses pacientes , principalmete a segmentação , com ondas peristálticas síncronas e a concomitante criação das bolsas de alta pressão 61-64.


b.Medicamentos (antagonistas muscarínicos)


Os fármacos que bloqueiam os receptores muscarínicos tem sido usado para inibir os efeitos das atividades do sistema nervoso parassimpático, porém, a maior limitação de seu emprego terapêutico esta no fato de não podermos contar com um droga de ação seletiva que possa oferecer uma resposta desejada exclusiva , sem os efeitos colaterais. Ainda assim, essas substâncias tem sido usadas para as doenças do trato gastrintestinal principalmente as que se associam com a hipermotilidade sintomática do tubo digestivo . A dor tipo cólica e as diarréia leves, ocasionalmente associadas à DDC ou suas complicações podem ser aliviadas com os anticolinérgicos.

Observações recentes a respeito do papel do óxido nítrico na atividade motora do cólon esquerdo, em amostra de espécimes com doença diverticular, têm permitido concluir que há relevante diminuição de ação dos nervos inibitórios não adrenérgicos e não colinérgicos dependentes da atividade daquele efetor50 . Esse fato, comprovado, poderá ampliar o arsenal de drogas usadas com o objetivo de diminuir a hipertonia sintomática registrada em certas formas da doença diverticular.


Tratamento cirúrgico


O tratamento cirúrgico da DDC que se relaciona exclusivamente às complicações da doença, será abordado na 2ª. parte dessa revisão. Contudo, considerando a morbidade e mortalidade associadas às complicações da DDC e ao seu tratamento, principalmente observadas entre os pacientes mais idosos, e o questionamento que poderia ser feito a respeito da operação com fins profiláticos, vale salientar que a orientação atual dada pela Sociedade Americana de Cirurgiões do Cólon e do Reto 65,  ainda é apenas de operar o  paciente somente após dois “ataques” de diverticulite não complicada, com o propósito de reduzir os riscos  posteriores, não mencionando, portanto, qualquer tipo de intervenção cirúrgica para a DDC sintomática com o propósito de evitar suas possíveis complicações. Isto é, se o diagnóstico é exclusivamente de diverticulose ou , então, de doença diverticular - esta definida como o conjunto clínico de sinais e sintomas associados a diverticulose - o tratamento é apenas clínico, reservando-se a opção cirúrgica, em caráter eletivo , somente na eventualidade em que houver ataques repetidos de diverticulite, principalmente nos pacientes em que essas complicações representam um  risco maior.  Fora dessas condições, seriam candidatos para tratamento cirúrgico apenas as pessoas com DDC cujos sintomas crônicos não são aliviados pelo tratamento clínico66 .

 

 

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Júlio César M. Santos Jr. - Instituto de Medicina - Guaratinguetá, SP