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Autor:

Prof. Dr. Júlio César M Santos Jr.

Artigo publicado na Revista Brasileira de Coloproctologia 1999;19:29-34

 

CONTEÚDO

a. Retocolite ulcerativa (1a. parte - 2a. parte - )

b. Doença de Cröhn - a. tratamento clínico e b. tratamento cirúrgico (3a. parte - 4a.parte.)

c. Colite isquêmica

 

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RETOCOLITE ULCERATIVA - ASPECTOS CLÍNICOS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CLÍNICO - Parte I

Ulcerative colitis - Clinical features, diagnosis and treatment
First part

Generalidades

A retocolite ulcerativa (RCU) é doença, diferente de qualquer outra, que afeta o intestino grosso. Foi descrita por Sir Samuel Wilks 1, em 1859, como um processo inflamatório que comprometia o intestino grosso onde a mucosa se apresentava inflamada, vermelha, coberta de muco e com ulcerações configurando uma doença que foi denominada de colite e que não deveria ser confundida com a disenteria. A descrição clássica feita mais tarde trouxe os seguintes aspectos:

bullet mucosa ulcerada; úlceras de vários tamanhos; na maioria das vezes pequenas,
bullet sangue na luz intestinal misturado com exsudação amarelada.
bullet paciente taquicárdico, com diarréia muco sanguinolenta, tenesmo, emagrecimento e febre.

Em 1885, Allchin2 descreveu um caso de doença ulcerativa extensa do cólon, semelhante a que havia sido descrita por Sir Samuel Wilks1. A paciente evoluiu mal, com diarréia grave, distensão abdominal, taquicardia, febre, anorexia, náuseas, vômitos e óbito.

A partir dessa data, a RCU tornou-se cada vez mais conhecida e freqüentemente diagnosticada.

Em 1949, Warrens and Sommers3 estudaram, no período de 1927 a 1946, 180 casos de RCU - 120 em pacientes operados e 60, na mesa de autópsia, em pessoas mortas. Nessa série, 55% dos pacientes era mulher, a maioria na idade de 20 a 40 anos. Os autores descreveram dois tipos de doença ulcerativa que denominaram de tipo A e tipo B. No Tipo A predominou as vasculite e, no B, os abscessos crípticos. Os mais importantes sinais e sintomas descritos foram os que já haviam sido relatados, 100 anos antes, por Wilks1, tais como: diarréia muco sanguinolenta, tenesmo, febre, fraqueza, anorexia, taquicardia, má-nutrição e desordens mentais.

Os ataques da doença foram descritos como de duas formas: súbita e insidiosa.

Em 1929, a RCU era considerada como crônica de caráter irreversível, comprometendo, na maioria das vezes, o reto e o colón sigmóide podendo haver o aparecimento dos pseudopólipos, vistos como seqüelas ma moléstia de evolução mais longa4. Nessa mesma década, foi descrito a forma fulminante da RCU, com o megacólon tóxico5 e o enema opaco, introduzido em 1912, passou a ser usado de rotina nos pacientes com suspeita de RCU.

Etiologia - Etiopatogenia

A história natural de uma doença envolve seu modo de apresentação, o "comportamento" clínico e as complicações relacionadas às suas peculiaridades patológicas. Nessa seqüência deve ser levado em consideração o tratamento "médico" ou cirúrgico capazes de interromper a evolução da moléstia, seja por interferir com seu desenvolvimento ou por provocar complicações acelerando a atividade patológica ou outros tipos de efeitos adversos, as vezes não relacionados à doença. A "verdadeira" história, no entanto, só poderá ser obtida da observação do desenvolvimento clínico e patológico, desde o surgimento da doença até seu final, sem intervenções médicas 6.

Em qualquer uma dessas duas situações é imprescindível identificar o agente etiológico o que tornará possível a reprodução da doença, ainda que em anima de experimentação.

No estudo clínico e experimental devem estar incluídos:

  1. a patogênese - que reúne um complexo de mecanismo envolvido no ataque e no processo evolutivo da doença incluindo fatores que contribuem, provocam e que se superpõem a ela-;
  2. o fator específico para sua ocorrência
  3. o ponto de vista anatomopatológico das observações e
  4. a coletânea das características típicas que podem ser reproduzidas permitindo o maior conhecimento da "verdadeira" história natural da enfermidade.

Esses elementos não podem ser, ao todo, aplicados à RCU. Assim, a etiologia permanece desconhecida e, em torno dela, a maior parte dos dados reunidos são frutos das especulações científicas. É possível, no entanto, discutir formas de abordagem do problema e aspectos não solucionados a respeito de sua patogênese 7, programando estudos e coletando dados epidemiológicos, genéticos, aparência patológicas, de eventual participação de agente infeccioso, de aspectos imunológicos, psicológicos e outros7.

Algumas outras questões de fundamental importância e que parecem, no entanto, insolúveis, envolvem as seguintes:

  1. RCU é uma doença ou uma síndroma?

  2. RCU é uma doença intestinal inflamatória individual ou é um aspecto de outra doença?

  3. A etiologia é multifatorial ou única?

  4. É manifestação secundária se fatores superpostos?

  5. Quais os indícios que nos leva a etiologia da RCU?

Estudos epidemiológicos tem sido feitos com o propósito de permitir acercar-se de dados que possam fornecer subsídios para a determinação do(s) fator(es) etiológico(s) e patogênico(s) da RCU7 . Os seguintes dados surgiram da avaliação de fatores genéticos, ambientais e infecciosos envolvidos com a RCU7:

bullet o fator etiológico do tipo infecciosos fica de certa forma invalidado pela menor incidência da RCU nos países subdesenvolvidos.
bullet RCU não se transmite por contágio.
bullet A interferência de aspectos ambientais não é ao todo provável já que a incidência da RCU tem sido constante ao longo do tempo.
bullet A relação de hábitos dietéticos com o desenvolvimento e evolução da RCU não está estabelecido 8
bullet o estudo da prevalência da moléstia dá destaque a fatores de etnia9,10
bullet a incidência familiar é maior que na população geral11,12. Há aumento de 5 para 10% entre parentes e acentuado aumento entre gêmeos homozigotos.
bullet a espondilite anquilosante, que é doença estabelecida por gene autossômico dominante ligado ao HLA-b27, tem relação com a RCU.

Apesar disso tudo, se o fator genético, em alguma circunstância, é concorrente o mecanismo deve ser complexo, com a participação de um tipo de herança multifatorial ou poligênica13-15 .

Os aspectos macroscópicos e microscópicos devem receber especial atenção. A importância que se deve dar a aparência da RCU, sem dúvida alguma, pode fornecer dados que eventualmente serão auxiliares no estudo da etiologia da doença

Aparências macroscópicas

bullet comprometimento quase que exclusivo da mucosa do intestino grosso
bullet envolvimento do reto
bullet característica homogênea e difusa do processo inflamatório da mucosa, sem saltos, com passagem abrupta do segmento distal doente para o proximal, sadio.
bullet Lesões ficam confinadas ao reto e aos cólons. Com rara exceção pode comprometer o íleo terminal.

Aparências microscópicas

bullet O processo inflamatório superficial, hemorrágico e catarral, com os abcessos das criptas e a depleção de células caliciformes caracterizam as alterações iniciais, do ponto de vista histopatológico

Dentro do contexto de todas as alterações evidentes e estudadas na RCU, a participação de um agente infeccioso na sua etiologia teve destaque e passou por três fases distintas. Na 1ª fase, a RCU foi considerada como disenteria e classificada como doença comum do grupo das infecções intestinais. A bactéria - bactéria de Bargen16- foi considerada agente da RCU até a década de 30. A 2ª fase foi caracterizada por completo desinteresse na consideração do agente infeccioso e, na 3ª fase, emergente nas últimas décadas, porém mais relacionadas com a doença de Crohn do que com a RCU, a idéia da participação de microorganismos na gênese da doença passou a ser objeto de pesquisa e de debates. Várias bactérias tem sido relacionadas: Yersinia enterocolítica, Micobaterium kansasii, Campylobacter, Pseudomonas maltophilia, Clostridium difficile, E. coli, Eunbacterium e Peptostreptococcus. Mas, mais recentemente, todas tem sido consideradas apenas como agentes secundários na doença 17,18.

No entanto, o conhecimento atual de que a gastrite crônica é causada por uma bactéria, não detectada no passado, força às considerações de possibilidades semelhantes no que diz respeito a gênese da RCU. Todavia, mesmo que haja uma bactéria, à semelhança do H. pylori, participando na gênese da RCU é mais certo que as lesões observadas nessa doença sejam devidas às reações imunes àquele agente19 .

Além das bactérias, os seguintes vírus têm sido isolados ou parcialmente identificados nas doenças intestinais inflamatórias:

  1. citomegalovirus,
  2. pequeno vírus de RNA,
  3. rotavirus,
  4. reovirus 20.

Apesar de algumas evidências relativas à etiologia infecciosa da RCU, há argumentos que são fortemente contra, tais como:

  1. Estudos usando agrupamento de tempo-espaço invalidam a hipótese 21
  2. Não há diferença entre a microflora intestinal de pacientes com RCU e pessoas normais22
  3. adenovirus de DNA não foram encontrados em associação com a RCU23
  4. não há evidências sorológicas, na RCU, de exposição prolongada a um virus24

O que se conclui é que a infecção participa como agente secundário na doença intestinal inflamatória e parece contribuir, em grande parte, para a sua sintomatologia. Atualmente, não se aceita que o agente infeccioso possa ter participação direta como elemento específico na etiologia da RCU. O que se sugere é um mecanismo mais complicado que inclusive envolve um estado imunológico anormal.

No final da década de 30 e inicio dos anos 40, a introdução da sulfassalazina e, posteriormente, de seus sucedâneos, cujas ações tópicas parecem estar relacionadas ao bloqueio das cicloxigenases e inibição das prostaglandinas, no cólon26; com a esteróidoterapia27 agindo na diminuição das células K e inibindo a síntese das prostaglandinas 28 e com a hiperalimentação parenteral, sem efeito controlador da atividade do processo inflamatório29,30, mas de relevante papel terapêutico e de definida importância na recuperação dos pacientes com RCU, candidatos ao tratamento cirúrgico31,32 , foram motivos para novas especulações a respeito da etiologia da doença. No entanto, a fase moderna do estudo da RCU tem sido mais relacionada a sua ocorrência ao longo do mundo, à fisiopatologia e à apresentação clínica; muito menos progresso tem sido feito em ralação à sua causa e melhores tratamentos.

As técnicas e métodos histoquímicos modernos, enzimáticos ou não, têm evidenciado vários distúrbios associados com o processo inflamatório da mucosa, porém foram incapazes de demonstrar uma causa primária simples33,34

Inúmeros outros fatores tem sido estudados para melhor conhecer os participantes, precipitantes, colaboradores, ou mesmo os que possam ser os diretos causadores da RCU. Assim, a observação de que a glucosamina esta diminuída na mucosa do cólon quando a doença está em atividade e aumentada quando em remissão; os lisosimas aumentados no sangue dos pacientes com doença intestinal inflamatória; a atividade aumentada da enzima profil-hidroxilase na mucosa intestinal; os danos causados pelo prostaglandinas na mucosa do paciente com RCU; o aumento da atividade no N-acetil-beta-D-glucominidase, no soro e nos monócitos desses doentes, foram motivos para estudos e refletem a participação de vários elementos contribuintes na patogênese da RCU, mas o papel preciso e o significado de cada ainda não foi estabelecido 35-37.

As alterações patológicas descritas ao longo de todos os anos, desde a primeira descrição da RCU, são essencialmente as mesmas. As alterações precoces são do tipo inflamatória exsudativa, sem a formação de granulomas ou de fibrose e o comprometimento nunca é segmentar; a infiltração eosinofílica é fato evidente, lembrando os estados de hipersensibilidade, e o reto está sempre envolvido. Dentre os inúmeros trabalhos versando sobre os problemas fisiopatológico e etiológico da doença talvez os mais interessantes são os que especulam sobre as alterações microbiológicas e imunológicas como fatores patogenéticos, embora nunca tenha sido demonstrada qualquer microorganismo desenvolvendo papel primário na seqüência de eventos que caracterizam as pertubações teciduais vista na doença, mas o microorganismo pode ter papel secundário.

No exame histopatológico, o fato mais comumente observado são as alterações restritas a mucosa. Outras técnicas diagnósticas tais como o enema de duplo contraste e a endoscopia por fibra óptica trouxeram valiosas contribuições, tanto para o diagnóstico como para classificar o estado do processo inflamatório

Outras investigações interessantes são as relativas ao papel dos distúrbios psiquiátricos como possível causa primária ou fator secundário agravante. O elementos causais de origem psicológica foram destacados no final da década de 4038,39. Contudo, a falta de observações controladas tem impedido qualquer conclusão mais firme a respeito. Alguns argumentos podem ser apresentados a favor de elementos psicossomáticos na gênese da RCU:

  1. em 75% dos casos de RCU pode-se identificar alguma sorte de estresse
  2. morte devido a RCU foi documentado em macacos, no cativeiro, por causa de separação do companheiro

Há, porém, uma série de observações e de dados que se contrapõem às evidências de fatores relativos a estrutura de personalidade e do afeto na gênese da RCU.

Os mais importantes são oriundos de estudos que demonstram não haver uma particular estrutura psíquica diferenciando os pacientes que são portadores de doença intestinal inflamatória. O estresse é, de fato, desencadeador dos ataques de RCU, mas esses ataques ocorrem, também, em situações em que não se pode caracterizar o estresse. Em outras ocasiões, há fortes distúrbios emocionais sem implicar em ataque da doença, ou quando isso ocorre, não é diferente dos distúrbios experimentado pelos pacientes sadios.

Por outro lado, é sabido que a grande maioria dos pacientes melhoram com o tratamento clínico que não envolve qualquer método que afete sua estrutura psíquica. Não há dúvida, e isso deve ser aceito, que os fatores emocionais devem ser vistos como elementos contribuidores e precipitadores da melhor ou pior fase da doença, como o é em quase todas as moléstias, independente da etiologia, mas, no caso da RCU, dificilmente eles podem ser considerados com agente etiológico. Aliás, os pacientes com RCU não têm freqüência significativamente maior de diagnostico de doenças psiquiátricas associadas, estão em nível semelhante ao observado nos pacientes portadores do outras doenças crônicas e com menos dificuldades de ordem psicológicas do que os pacientes com síndroma do cólon irritável40-42. Sob esse tema, o que deve interessar ao clínico ou cirurgião que lida com as pessoas com RCU são os distúrbios psicossociais em termos, muito mais, das conseqüências do que dos antecedentes ou associações concorrentes17,18,43,44 . Isto é, o que deve nos interessar, sem abandonar os antecedentes, é o impacto psicossocial da doença45.

No que diz respeito aos progressos efetuados no campo do diagnóstico e da evolução clínica da doença, os estudos multicentricos 46 coletam dados que permitem observar que os mais importantes sintomas para o diagnóstico são: diarréia (mais de 6 evacuações por dia), sangue e muco nas fezes, presença de úlceras, alterações inflamatórias contínuas e sangramento de contato ao exame endoscópico.. Os estudos sobre a evolução clínica da moléstia 15 permitiram registrar não menos que 56 aspectos clínicos da RCU15. Em relação ao curso crônico de tratamento e observação clínica, no entanto, pode-se notar 4 aspectos de significante valor prognóstico que são: temperatura corporal máxima, freqüência diária do pulso, freqüência diária das evacuações e nível plasmático da albumina. No período de observação prolongado tem sido possível concluir que a RCU confinada ao reto e sigmóide é a de melhor prognóstico.

O risco de câncer nos pacientes com RCU está aumentado em relação a população geral principalmente quando a doença se prolonga além de 10 anos, particularmente entre os pacientes mais jovens48,49. O risco estimado aumenta de 5%, da primeira década, para 20%, na segunda década, e 6% para cada ano subseqüente49-51.

Num estudo populacional envolvendo 3117 pacientes com RCU observou-se aumento de 15 vezes no risco de desenvolver câncer entre os doentes com pancolite; 2,8 vezes nos que tinham comprometimento apenas do cólon esquerdo 52. A morte por causa do câncer colorretal é três vezes maior na população com RCU do que no esperado para a população geral53.

Ainda, na busca do agente etiológico, vários tipos de mecanismo tem sido aventado para explicar o envolvimento o sistema imunológico na gênese da RCU e incluem: atopia, reatividade tecidual local (fenômeno de Schwartzman), citotoxicidade direta causada por anticorpo ou por auto-anticorpo, citotoxicidade dependente de anticorpo mediada pela célula, participação de imune-complexos e imunodeficiência54,55. As alterações imunológicas tem sido demonstradas ocorrendo paralela às alterações patológicas56,57 o que tem contribuído para o entendimento da associação entre a RCU e outras doenças determinadas imunologicamente, como a espondilite anquilosante.

Revisões recentes e extensas de dados da literatura a respeito da participação do sistema imunológico na gênese da RCU tem sido selecionados para mostrar a complexidade do assunto, as controvérsia nos resultados e nas interpretações. Apesar disso, há elementos relevantes que nos dá alguma idéia pertinente a participação do estado imunológico na gênese da RCU. São, porém, genéricos. Não há dúvida de que, muitas vezes, pode se observar um profundo distúrbio da imunidade no paciente com RCU, demonstráveis, in vitro (síntese e secreção de imunoglobulinas, especialmente da IgA, bem com todas a espécies de resposta imunológica, tanto humoral com celular). Esses tipos de anormalidade tem sido, também, estabelecidas em outras moléstias (câncer, doença celíaca) dando a impressão de que os distúrbios imunológicos são mais secundários ao comprometimento global causado pela doença do que, definitivamente causador. Assim, o genérico da participação imunológica na RCU diz respeito às respostas sistêmicas.

Maior complexidade de resposta específica, no entanto, tem sido observada nos estudos dos fatores imunológicos dependentes do sistema imune da mucosa intestinal. Esse epitélio tem 25% de sua massa constituída por células linfóides, o que faz do intestino um grande, se não o maior, órgão linfóide. Esse órgão está estratificado em 4 compartimentos19 representados por 58,59:

  1. placas de Peyer e os folículos linfóide isolados, formando o sistema associado linfo-reticular;
  2. linfócitos da lâmina própria;
  3. linfócitos intra-epiteliais e os
  4. linfonodos do mesentério

A mencionada complexidade desse sistema está não só na distinção física e estrutural dos compartimentos como, também, no tipo e função das células que eles contém. Deve-se acrescentar à esses fatores biológicos outros relacionados, por exemplo, ao enorme quantidade de estímulos antigênicos sofrido pelo sistema intestinal, já que o número de micróbios no homem é maior que o número de células do corpo humano e a maioria deles está no intestino36 -37,45 .

Fatores exógenos tem sido demonstrado relacionado com a RCU. Por exemplo, a incidência de RCU é inversamente proporcional ao hábito de fumar; enquanto a doença de Crohn é diretamente proporcional60. Outro fator exógeno é o açúcar refinado que aumenta atividade da doença de Crohn61.

As concepções modernas, diante da impossibilidade de se estabelecer uma definida etiologia para a RCU, que tem ganho maior numero de adeptos, é a teoria de um sistema geral multifatorial que no caso considera os seguintes aspectos: genético, ambiental, infeccioso, imunológico, psicológico e nutricional, tendo, cada um, variado grau de importância. Para alguns autores7, no entanto, essa teoria dificilmente pode ser aceita para doenças com tão distintas características como a RCU.

O desenvolvimento da RCU, com seus aspectos característicos faz com que se torne pouco provável que a etiologia seja multifatorial, sem um agente etiológico especifico.

Assim, para a patogênese da RCU deve-se considerar uma nova teoria que inclui dois componentes:

(1) um fator etiológico causado da lesão inicial que tem a caraterística de ser periódico (aparece e desaparece).

(2) mecanismo patogenético secundário que inclui infecção superposta, sensibilização e uma série de outras deficiências e alterações. A magnitude das alterações acessórias contribuem para com a gravidade da doença62.

A suposição baseia-se no fato de que a lesão básica da RCU é a alteração superficial da mucosa (inflamação do tipo hemorrágico catarral), sem qualquer manifestação sistêmica e sem resposta a terapêutica antiinfecciosa, e com curso típico de recidiva. intermitente.

Nas formas mais graves as manifestações secundárias prevalecem: a mucosa é mais ulcerada e há manifestação sistêmica que se caracteriza por febre e leucocitose. Esta fase pode parcialmente ser afetada por tratamento antiinfecciosa. Em alguns casos a infecção secundária e tão relevante que s torna a maior responsável pela maior parte da sintomatologia. O tratamento com antibiótico produz efeito salutar notável, da mesma forma que a colectomia com íleo-reto anastomose, num paciente com o segmento retal muito afetado, produz melhora substancial no processo inflamatório do reto ou faz regredir as manifestações sistêmicas da doença.

Enfim, a etiologia continua desconhecida mas há a possibilidade de se acenar com indícios sobre sua gênese7:

    1. Não é contagiosas
    2. A ocorrência familiar que excede a incidência ao acaso aponta para um fator genético predisponente
    3. O aspecto intermitente, o curso periódico da doença fala a favor da interferência de fatores imunológicos
    4. Os ataque súbitos seguindo impulsos de ordem emocional não implica em causa psicogência, já que outras molétias, de agente etiológico específico, tem comportamento semelhante
    5. A predileção pelo reto chama a atenção para alguma coisa de peculiar nesse órgão
    6. A doença respeita o intestino delgado o que sugere que há condição básica peculiar no intestino grosso que torna possivel a manifestação da doença
    7. Na fase inicial a doença se limita a mucosa o que sugere específica vulnerabilidade dessa camada
    8. Vários aspectos chamam a atenção para o papel do sistema vascular: caráter hemorrágico da lesão primaria, fragilidade capilar aumentada, alta incidência de anticorpos contra antígeno vascular e positividade do fenômeno P63,64 . Apesar disso, há evidências de que o fenômeno vascular seja secundário à reação inflamatória típica da doença65-68.

Incidência e prevalência

RCU é relativamente comum nos países desenvolvidos. No aspecto geral estima-se que a incidência populacional da RCU varie entre 3 a 7 casos por ano por 100.000 habitantes. Isso dá uma prevalência global na população de 30-90 casos por 100.000 pessoas. Nos países desenvolvidos, como nos EUA e no norte da Europa, a incidência da RCU fica ao redor de 5 - 10 por ano por 100.000 com prevalência de 50 - 100 caos por 100.000 pessoas da população geral69-71 . A incidência familiar varia de 1 a 5%, mas há relatos de 15 a 20%. O envolvimento genético é sugerido, mas pouco se conhece a respeito do gene envolvido. Os estudos do HLA-B27 revelam que a doença intestinal inflamatória está ligada a espondilite anquilosante 72.

Sexo

Na grande maioria dos estudos epidemiológicos pode-se perceber ligeira preponderância da doença em pacientes do sexo feminino, sem, no entanto, atingir níveis de significância. Na Inglaterra e no Pais de Gales a freqüência é de 1,5 mulheres para 1 homem60-71

Idade

A doença afeta, na grande maioria das vezes, as pessoas jovens, entre os 20 e 40 anos de idade. A média de idade do ataque da doença é ao redor dos 37 anos. Há notável diminuição aos 45 anos, para nova ascensão aos 55 com pico ao 75 anos69-71 .

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Júlio César M. Santos Jr. - Instituto de Medicina - Guaratinguetá, SP