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*FISSURA ANAL

Autor:

Júlio César M Santos Jr.TSBCP

*Texto publicado na Revista Brasileira de Coloproctologia

 

Índice

Summary

  1. Introdução
  2. Diagnóstico
  3. Diagnóstico diferencial
  4. Etiopatogenia
  5. Tratamento clínico
  6. Tratamento cirúrgico
  7. Conclusão
  8. Bibliografia

Resumo

A fissura anal é uma lesão proctológica comum e benigna que se manifesta como dor e sangramento às evacuações. Tem como fatores etiológicos o trauma e o distúrbio fisiológico do esfíncter anal interno, expresso pela hipertonia dessa musculatura.

Na sua forma aguda, em grande parte das vezes, pode ser curada com tratamento clínico, mas a forma crônica exige tratamento cirúrgico. Apesar da descoberta do efeito relaxador sobre o esfíncter anal interno de substâncias doadoras de óxido nítrico - trinitroglicerina (TNG) e derivados - e da sua aplicação tópica na terapêutica da fissura anal crônica (FAC) ter ganho o reconhecido entusiasmo de vários investigadores, os resultados de estudos prospectivos casualizados tem permitido observar que o tratamento de escolha para essa lesão benigna continua sendo a esfincterotomia lateral interna (ELI).

Descritores: fissura anal, esfincteroplastia anal interna, distúrbio funcional do esfíncter anal interno

Summary

Anal fissure is the most common benign anorectal lesion which the chief symptoms are pain as sharp cutting sensation and minor bleeding with defecation. It is thought that it has as initiating risk factors the trauma and an inappropriate diet, but if the fissure proceed to and persist in a chronic state we might include as etiologic factors an abnormality in the internal anal sphincter (hypertonicity) that may contribute to the ischemia of the anoderma. Acute fissure may heal spontaneously, especially if the motion is soft and constipation is avoided. However, chronic anal fissure will be required operation. Substances like nitroglycerin or other donator of nitric oxide acts as an inhibitory neurotransmitter causing relaxation of internal anal sphincter and it has been used to treat chronic anal fissure.Results of several controlled studies together with the high incidence of side-effects have discourage the use of topical of nitroglycerin as a substitute for surgery in chronic anal fissure. Lateral internal sphincterotomy is a minor procedure that in skill hands can be performed on out-patient department treating patients with fissure-in-ano. It seems that this operation will remain the gold standard treatment against which every new method of treatment will be compared and judged81 .

Key words: anal fissure, lateral internal sphincterotomy, internal anal sphincter hypertonicity

INTRODUÇÃO

O intestino grosso - segmento final do tubo digestivo - cumpre, entre várias funções fisiológicas, uma de caráter social destacável desempenhada pela sua capacidade de preparar e reservar o resíduo da alimentação e produto do metabolismo bacteriano para eliminação de acordo com as conveniências e convenções sócio-culturais do homem. No cumprimento dessa função de reservatório, que permite à espécie uma liberdade diferente das de outros animais, há a participação relevante do segmento ano-retal, mormente do primeiro, por meio de um sistema muscular sob o comando de receptores nervosos cutâneos-mucosos e musculares adjacentes, altamente refinados e de precisa sensibilidade.

Por meio da integração desses receptores, ora localizados no revestimento mucoso do reto, na sua parede muscular ou cutâneo do ânus e da participação do aparelho esfincteriano representado pelos esfíncteres anal externo (EAE) e anal interno (EAI) - aquele de controle somático e este, autonômico - há duas funções finais: uma de desenvolvimento imediato (função defecatória) e outra, dependente do aprendizado (função de continência), cuja harmoniosa integração determina, em parte, o hábito intestinal da pessoa.

Nesse conjunto de elementos - reservatório retal, canal anal e complexo esfincteriano - as partes desempenham funções que podem ser exclusiva de defecação, exclusiva de continência ou ambas. O funcionamento desarmônico das partes pode ser fator concorrente para o aparecimento de doenças anais, retais ou cólicas.

O aumento da complacência retal pelo hábito obstinado de retenção fecal e o conseqüente aumento do limiar de sensibilidade para o reflexo da defecação são determinantes da constipação idiopática da criança e do megarreto denominado de psicogênico.

No adulto, a inibição persistente do estímulo fisiológico da defecação pode contribuir para o aparecimento da constipação intestinal simples e suas mais comuns conseqüências. Esses são dois exemplos da interferência voluntária sobre uma função fisiológica.

As persistentes hipertonia ou contrações paradoxais do EAE, tanto nos adultos1-3 com em crianças 4, quiçá do EAI, podem ser fatores que contribuem, também, de forma relevante para a constipação intestinal, cujas características clínicas fazem lembrar a doença de Hirschsprung5 .

A hipertonia do EAI, cuja causa é desconhecida, acompanhada de um reflexo anorretal anormal, encontrado em pacientes com fissura anal, tem sido considerada como fator etiológico e perpetuador dessa lesão 6, com dados que, evidentemente, são controversos 7,8 . Desse modo, a dor, como conseqüência da fissura, não é a causadora do aumento de pressão do ânus dependente do EAI, cujo desarranjo funcional, provavelmente, poderia estar participando com o agente etiológico da lesão e a lesão como causa da dor.

O reflexo paradoxal que pode ser registrado no canal anal das crianças com doença de Hirschsprung é outro exemplo da participação do segmento ano-retal nos distúrbios funcionais do cólon. A constipação, nesses casos, é involuntária e está na dependência de um defeito congênito da inervação do segmento distal do intestino grosso, onde a sensibilidade está preservada e a motricidade prejudicada pela ausência dos neurônios do sistema nervoso parassimpático. Nessa doença, o EAI, ao contrário de relaxar, contrai quando o reto sofre distensão mecânica. O maior ou menor segmento desnervado impede a progressão do bolo fecal e a conseqüência imediata é a obstrução funcional com a posterior dilatação do cólon, logo acima da porção doente.

As alterações observadas na doença de Hirschsprung e relacionadas às alterações morfológicas do sistema nervoso autonômico (predomínio da função simpática, inibindo a atividade motora do cólon e excitando o EAI) motivaram a invenção de técnicas cirúrgicas como foi a simpatectomia lombar com excisão de gânglios e ramos comunicantes, procedimento baseado fisiologicamente no conceito de Gaskell 9 , segundo o qual os impulsos eferentes do sistema simpático lombar são inibitórios para a musculatura do intestino grosso e motor para o esfíncter anal interno do ânus9.

Os estudos experimentais decorrentes desse conceito ampliaram os conhecimentos a respeito da fisiologia ano-retal e o papel desse segmento na defecação e, sobretudo, na preservação da continência10 .

Os estudos sobre a fisiologia ano-retal perpetrados por Eugene Gaston 11, em 1948, permitiram registros independentes de componentes somáticos e autonômicos do aparelho esfincteriano do ânus, com atividades motoras relacionadas a estímulos cólicos e retais. As conclusões sobre os resultados do elegante estudo de Gaston foram que "em pessoas normais, a continência anal é o resultado de uma fina coordenação entre o reto e o EAE, mediada por reflexos que envolvem tanto o sistema nervoso autônomo como o somático, provavelmente originado por receptores da mucosa (abolidos como o uso tópico de cocaína) e por outros mais profundos, da parede retal, formando um arco reflexo que não dependem de centros cerebrais porque não são abolidos pela transeção da medula". A participação do EAI, nesse reflexo, é, invariavelmente, de relaxamento ou dilatação ativa do canal anal preparando-o para a defecação. Em condições normais e de repouso, na ausência de estímulos retais, o EAI, participa na manutenção do fechamento anal contribuindo com maior gradiente de pressão do que os outros componentes do aparelho esfincteriano. Contudo, sob estímulos retais ou, sobretudo, anais que não necessitam do conhecimento da pessoa, o EAI dilata e persiste dilatado não contribuindo em nada para que o contrário ocorra, mesmo que uma ação voluntária de forte contração do EAE seja iniciada.

O tono persistente do EAI está sob controle nervoso de alta complexidade, envolvendo via motoras colinérgicase a - adrenérgicas - e vias inibitórias b - adrenérgicas; vias não-colinergicas e não-adrenérgicas 12 que também participam ou influenciam o reflexo desencadeado pela distensão da ampola retal 13-15.

A inervação simpática do EAI, proveniente do 5 o. segmento lombar, pelo nervo hipogástico, é, ao lado de um componente miogênico, responsável pelo tono persistente dessa musculatura16. A estimulação direta da musculatura lisa do EAI do homem, com campo elétrico, provoca seu relaxamento; efeito semelhante ao obtido pela estimulação extrínseca do nervo em tiras isolados do músculo. Esse relaxamento pode ser abolido por neurotoxinas16, mas não é abolida por antagonistas da acetilcolina evidenciando a participação de neurotransmissores não adrenérgicos e não colinérgico. Essa transmissão não adrenérgica e não colinérgica parece ser mediada pelo óxido nítrico17,18. Essa resposta pode ser bloqueada quando se inibe a enzima que sintetiza o óxido nítrico. Além disso, tem-se demonstrado, por meio de estudo histoquímico, a consistência da hipótese de que o óxido nítrico é, de fato, o neurotransmissor intermediário do reflexo anorretal19 .

Estudando pacientes incontinentes, Alva e col. 20,21 procuraram verificar a participação dos esfíncteres anais para ver qual dos dois componentes musculares poderia ser responsabilizado pelo distúrbio dessa função. Concluíram que a pressão do canal anal dependente da atividade tônica do EAI esteve sempre presente, inclusive participando com resposta normal no reflexo da distensão do reto. Assim, foram claros ao concluírem que o EAI não podia ser responsabilizado pela incontinência independente de sua etiologia muscular ou neurológica.

Estudos, dando ênfase à atividade reflexa de relaxamento do EAI quando se distende a ampola retal, foram feitos em crianças a termo e prematuras, desde 4 horas até 20 dias imediatos ao nascimento, com resultados semelhantes ao que se observa em crianças maiores e nos adultos normais22, mas diferente do que já tinha sido observado com técnicas semelhantes aplicadas em crianças com doença de Hirschsprung23 que, aliás, sofrem da ausência de neurônios produtores de óxido nítrico 19 .

O assoalho muscular da pelve, o conjunto dos músculos retais que compõem o aparelho esfincteriano (musculatura lisa e estriada), o reto e o canal anal são estruturas integradas entre si e de atividade dinâmica 5. A musculatura do assoalho pélvico apresenta um tono continente 24, mas de aspecto flutuante, de acordo com diferentes situações de postura do corpo25.

O EAI mantém atividade tônica durante o repouso e é responsável pela maior parte da pressão registrada no canal anal26,27. Foi demonstrada, em estudos feitos em gatos anestesiados com nembutal, a atividade rítmica característica do EAI (12 contrações/min) que cessaram com a distensão da ampola retal (1/3 médio do reto), mantendo um relaxamento persistente, em geral, precedido de um aumento transitório do tono. A retirada do estímulo do reto foi acompanhada do pronto restabelecimento da atividade contrátil do EAI13. O reflexo é idêntico, no homem, mesmo em pessoas com anomalias neurológicas ou musculares da continência20,21.

A função da região ano-retal tem sido estudada não só para maior entendimento da fisiologia da defecção e melhor conhecimento dos distúrbios da continência como para verificar sua associação com doenças ano-retais ou cólicas.

Os aspectos funcionais que integram o reto, o ânus e o aparelho esfincteriano têm sido investigado, também, do ponto de vista da anatomia de suas musculaturas, realçando os papeis dos EAI e do EAE na defecação e do EAE na continência 28-36 . Apesar da importância dada à continuidade desses elementos anatômicos (reto, canal anal, epitélio ano-retal e musculatura circunjacente) é importante salientar que a função dos esfíncteres se faz presente nos pacientes nos quais o reto foi cirurgicamente extirpado e o cólon anastomosado no canal anal - a adaptação ocorre e esses pacientes recuperam a função da continência que era dependente da presença do reto37 .

A capacidade de adaptação do cólon abaixado à função de reservatório como o reto talvez possa ser explicado pela presença de receptores nos músculos circunjacentes e o reflexo, agora cólon-esfincteriano, persiste, por isso, preservado 37.

No que diz respeito aos esfíncteres (EAI e EAE) e suas funções valem as seguintes conclusões:

    1. O esfíncter anal interno é responsável pelo maior contingente de pressão do canal anal (50 a 75% do valor da pressão registrada ao longo do canal anal é dependente do estado de contração do EAI)38,39
    2. O EAI tem participação ativa no reflexo reto-esfincteriano e relaxa imediatamente após a distensão do segmento colo-retal do intestino grosso, na dependência da presença de neurônios produtores de óxido nítrico18 e, assim, permanece por período de tempo variável (de 10 a 40 segundos, de acordo com a intensidade do estímulo)40 voltando ao seu estado tônico, mesmo que o estímulo persista ou, ocasionalmente, permanecendo completamente relaxado, acompanhando o estímulo; ou pelo contato do conteúdo intestinal, sólido, líquido ou gasoso com a parte alta do epitélio do canal anal que é ricamente inervado e com sensibilidade altamente discriminativa41
    3. O EAI tem exclusiva participação na continência do tipo passiva ou seja nas situações em que o conteúdo retal vaza sem estimular mecanicamente a parede retal ou quando não há a percepção de contato com o epitélio do canal anal. Nesses casos, se houver defeito estrutural no esfíncter anal interno a função de continência passiva fica prejudicada. Isso pode ocorrer nas lesões iatrogênicas do EAI (esfincterotomias amplas)
    4. O EAI não tem nenhuma participação na continência ativa já que reflexamente ele relaxa ante qualquer estímulo de distensão colorretal11. Além disso, pouca ou nenhuma alteração da função é notada quando se faz dilatação anal ou esfincterotomia anal interna, limitadas.
    5. O EAI tem importante participação no mecanismo da defecação como facilitador do ato de defecar
    6. O EAE é o maior responsável pela continência ativa, principalmente se considerarmos o músculo pubo-retal com um de seus componentes. Finalmente,
    7. Qualquer alteração funcional dos esfíncteres anais (EAE e EAI) pode contribuir para aparecimento de doenças anorretais e/ou cólicas, tais como distúrbios da defecação e da continência, fissura anal, megarreto, constipação intestinal, etc.

    8.  

Diagnóstico

A fissura anal é uma afecção distinguida por uma úlcera linear, muito dolorosa, situada no canal anal, indo desde imediatamente abaixo da linha pectínea até a borda do ânus, em geral, na linha média posterior42,43 , embora possa, em 10% das vezes, quando se trata de mulheres, aparecer na linha média anterior 42. Incide mais nos adultos jovens e tem distribuição semelhante entre os sexos44.

Pelas características das fibras sensitivas que inervam o epitélio do ânus, a dor, que é a principal manifestação dessa lesão, é do tipo afetiva.

Apesar de comum, a fissura anal é muitas vezes negligenciada e os pacientes são indevidamente submetidos à instrumentação anal para o exame, o que lhes impõe desnecessário sofrimento, sem que, às vezes, seja feito o diagnóstico correto 45 .

O diagnóstico inicial é uma suposição baseada na história clínica de dor que, em geral, surge no momento da defecação, acompanha o ato, e pode desaparecer logo depois, como costuma ocorrer quando a fissura é aguda, ou surge depois de alguns minutos ou horas após a passagem de fezes endurecidas e persiste por várias horas, como tem sido observado quando a fissura é crônica.

A confirmação do diagnóstico é feita pelo exame físico que consiste do afastamento das nádegas e inspeção anal, estática e dinâmica, sem o toque ou a proctoscopia, impossíveis por causa da dor.

A fissura pode ser aguda ou crônica e devem quanto a isso ser diferenciadas entre si, o que pode ser feito ao exame.

A fissura aguda é uma rágade superficial no anoderma, com bordas bem definidas.

A fissura crônica, em geral associada com o plicoma sentinela, no limite externo do ânus, e com a papila anal hipertrofiada, no limite interno; tem as bordas endurecidas, são mais largas, sem tecido de granulação e com o fundo onde pode se ver fibrose ou as fibras do EAI.

A diferenciação entre fissura aguda e crônica é interessante por causa do tratamento. Em geral, a fissura aguda cicatriza rapidamente (2 a 3 semanas) com medidas conservadoras, como veremos adiante, ao contrário da fissura anal crônica que exige tratamento mais agressivo e demora mais para cicatrizar.

Diagnóstico diferencial

Todas as doenças anais que se expressam por meio da dor devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da fissura anal. Entre elas estão a criptite ou a papilite aguda, os abscessos perianais, a trombose hemorroidária, o hematoma perianal, as doenças de pele, em geral pruriginosas e provocadoras de rágades dolorosas, mas que, na maioria das vezes, não comprometem o anoderma e as fissuras secundárias às doenças anorretais inflamatórias, específicas e inespecíficas.

O exame proctológico executado sob efeito de sedação anestésica certamente permitirá o diagnóstico correto, lembrando que no caso das dermatoses é importante considerar que, em muitos casos, sua presença se deve à fissura. As alterações dermatológicas surgem como conseqüência do prurido anal decorrente da secreção produzida pela lesão do anoderma. Outros aspectos consideráveis são as lesões genuinamente dermatológicas, lignificadas, com rágades que se dispõem radialmente em relação ao ânus e que podem ser interpretadas como fissuras anais. A primeira pode ser erroneamente interpretada com dermatite e a fissura passar despercebida; a segunda, uma dermatose e ser tratada como fissura.

Dentre as fissuras anais decorrentes de outras afecções coloproctológicas, são destacáveis pelo seu significado mórbido as que se associam às doenças inflamatórias inespecíficas tais como a retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC).

As fissuras anais que acompanham a RCU são dolorosas e têm como características o fato de, na maioria das vezes, situarem-se fora da linha média e de serem múltiplas. Além disso, são lesões secretoras, largas e rodeadas de tecido inflamado.

Na DC, as fissuras são verdadeiras úlceras, bizarras, mais comuns na lateral, mas a metade delas são dolorosas e pode ocorrer na linha média posterior46,47. Não é incomum que a pele perianal tenha coloração avermelhada.

As fissuras associadas às doenças inflamatórias específicas estão entre a sífilis e a tuberculose. Na sífilis a fissura é o cancro, na sua fase inicial e lembra, no aspecto, a fissura ordinária exceto pela excessiva rigidez das bordas, da associação com linfonodos aumentados, na região inguinal, e pela presença da lesão simétrica.

A úlcera do ânus, na tuberculose, é lesão pouco comum, difícil de ser diferenciada da lesão vista na doença de Crohn. Ocupa posições incomuns para a fissura ordinária, é alargada e de bordas imprecisas.

Etiopatogenia

A base para o tratamento de uma doença está no conhecimento do agente etiológico e no mecanismo do seu desenvolvimento. Quando não se tem noção clara dos aspectos etiológicos e nem dos mecanismos pelos quais eles determinam a doença o tratamento fica prejudicado. Isso ocorre, em parte, com a fissura anal crônica (FAC).

Várias idéias têm sido elaboradas para explicar o aparecimento da fissura do anoderma, doença que tem a "extraordinária característica de ser única, com uma constante situação que é quase sempre a de ser localizada na linha média posterior do canal anal ou bem perto, de um lado ou do outro" 42. A grande maioria das concepções concernente a sua etiologia são, de fato, especulativas42, mas em todas elas o trauma tem sido citado com fator desencadeante, provavelmente baseado no que o paciente relata. A maioria deles relaciona o ferimento do canal anal à evacuação difícil de fezes endurecidas e anormalmente calibrosas. Estudo controlado feito por Jensen48 favorece, pelo menos em parte, a idéia de que a fissura anal possa ser decorrente de uma dieta inapropriada e que a adequação do hábito alimentar poderia contribuir para a diminuição de sua incidência. Por outro lado, aspecto de interesse que influencia as idéias a respeito da etiologia da fissura anal é o conhecimento de que muitas fissuras agudas podem ter cura espontânea, em um período curto de tempo, ou ter sua cicatrização acelerada por modificações no hábito alimentar capaz de produzir fezes macias e de fácil exoneração, mas muitas outras não se modificam espontaneamente e nem cicatrizam com as medidas que visam a apropriada modificação da consistência das fezes; elas tornam-se crônicas Assim, dentro das especulações possíveis, caberia considerar que os fatores precipitantes da fissura podem ser muitos, mas o que a perpetua é a disfunção do esfíncter anal interno.

O espasmo do esfíncter anal interno, notável em quase todos os pacientes com fissura anal crônica (FAC) e considerado como decorrente da dor, tem sido, dentro de uma idéia antiga49 apontado como o responsável pela persistência da lesão. De fato, devido a miosite desencadeada pela lesão inicial, o EAI dos pacientes com FAC tem sido considerado com degeneração fibróide e mais espástico do que os dos pacientes sem a lesão50 . Em alguns estudos, no entanto, não tem sido possível demonstrar diferença na intensidade de pressão registrada no canal anal de pessoas com FAC em comparação com os normais 38,51-53 . Todavia, isso não é a observação da maioria que, ao contrário, tem demonstrado uma pressão anal de repouso significativamente mais elevada entre os pacientes com fissura do que nos controles normais55-64.

Dentro desse conceito, na mesma direção, mas em sentido contrário, o que tem sido proposto é que o espasmo viria antes da lesão e não como conseqüência dela 6,7 , já que a aplicação de anestésico local não modificou a pressão de repouso do canal anal62 e, além disso, nos pacientes tratados conservadoramente há tendência, após a cura, da pressão do canal retornar aos valores observados antes do tratamento, com os pacientes permanecendo assintomáticos, mas mais susceptíveis às recidivas65.

Outro aspecto importante implicando o EAI na gênese da FAC é sua anômala participação no reflexo anorretal, representado por espasmo persistente após um breve relaxamento 6,65, fato não confirmado por Keck, em 199564. No entanto, atividades de pressão, em ondas ultralentas, têm sido registradas como ocorrência comum no canal anal de pessoas com FAC. Essas ondas de pressão são abolidas pela esfincterotomia 64,66.

Paralela a hipertonia anal em razão da persistente atividade do EAI há, para explicar o aparecimento da fissura anal, a teoria da natureza isquêmica55.

A perfusão microvascular do anoderma, avaliada pela medida do fluxo obtido da análise da variação de freqüência do LASER, em pacientes com fissura, e a medida dapressão do canal anal, registrada simultaneamente, antes e depois da esfincteromia, foram comparadas com os mesmo dados obtidos em pessoas normais, usadas como controle. A pressão média de repouso do canal anal dos pacientes com fissura foi significativamente mais elevadado que nos controles. O fluxo sanguíneo medido no anoderma, na área da fissura, foi significativamente menor que as mesmas medidas feitas na comissura posterior do canal anal dos controles. Após o tratamento cirúrgico e a cura da fissura, o valor da pressão do canal anal diminuiu em 35% e o fluxo sanguíneo, na área da fissura, aumentou em 65%. Por esses achados, concluiu-se que a fissura é de natureza isquêmica e que a redução da pressão do canal anal, por meio da esfincterotomia, melhora o fluxo de sangue do anoderma permitindo a cicatrização da lesão 67.

Qualquer que seja a idéia a prevalecer, a hipertonia continua como fator comum, às vezes com opiniões favoráveis, às vezes com opiniões contrárias 7,8,53, mas todos, de comum acordo, ao oferecer ao paciente as mesmas modalidades de tratamento no que diz respeito ao objetivo intermediário, ou seja usando de meios diferentes para, por meio do relaxamento do EAI, obter a cura da fissura.

Assim, iremos dissertar sobre o tratamento, mencionando as duas últimas modalidades terapêuticas - a primeira, moderna que veio, talvez para ficar, talvez para não ficar; a segunda, antiga, mas atual.

 

Tratamento Clínico

  
Aceita-se, em geral, que o trauma é o fator precipitante da fissura anal. Portanto, a primeira medida, em se tratando de paciente com constipação intestinal, é recorrer às modificações alimentares que melhorem o funcionamento intestinal, isto é, que possibilitem evacuações suaves de fezes macias. Jensen48 verificando os fatores de risco para o desenvolvimento de fissura observou que a fissura anal, pelo menos parcialmente, resulta da dieta imprópria e que manipulação dos hábitos alimentares poderia reduzir a incidência da fissura. A dieta rica em fibras vegetais ou o uso de cereais integrais e o banho de assento com água quente foi mais efetivo no alívio da doença aguda e na subseqüente cicatrização da ferida do que o uso de pomadas ou cremes cujos princípios ativos foram anestésicos e antiinflamatórios 68. Paralelamente, a ingestão de uma dieta rica em fibras foi capaz de prevenir a recidiva da fissura 69.

O tratamento conservador usando dieta modificada parece estar reservado para a fissura aguda com a ressalva de que, mesmo assim, é relativamente alta a percentagem de pacientes que necessitam ser posteriormente operados, como ocorre com os que têm fissura crônica 65,70,71.

A definição do papel do óxido nítrico na neurotrasmissão não-adrenérgica e não-colinérgica e sua participação no reflexo anorretal, provocando significativo relaxamento do EAI17-19,72,73 , ensejaram a oportunidade de estudos do tratamento farmacológico da fissura anal, com nitratos exógenos que liberam, via metabolismo celular, o referido neurotransmissor74.

A oportunidade desses estudos baseou-se no bloqueio farmacológico que o óxido nítrico exerce sofre a função do EAI, inibindo sua atividade, normal ou anormal, mantendo seu relaxamento para a necessária queda de pressão do canal anal, o desaparecimento da dor, o subseqüente restabelecimento do fluxo sanguíneo na área da fissura e, finalmente, a cicatrização da rágade. O uso sublingual de nitroglicerina, com indesejáveis efeitos colaterais, mostrou-se eficiente no relaxamento do EAI75.

Dessa forma, iniciou-se uma nova era no tratamento clínico das doenças colo-anais devidas ao funcionamento anômalo do EAI, incluindo a fissura anal, com o uso de doadores de óxido nítrico.

Esses medicamentos - principalmente a trinitroglicerina (TNG) e seus derivados e, menos comumente, os colinomiméticos 76 e os bloqueadores dos canais de cálcio76,77- são capazes de reduzir significativamente a pressão do canal anal, e, portanto, podem ser usados no tratamento alternativo da fissura anal crônica.

O principal motivo para o tratamento da fissura anal crônica com doadores de óxido nítrico ou com os bloqueadores de canal de cálcio é, evitando a esfincterotomia cirúrgica, poupar o paciente de um inconveniente associado à secção de EAI, ocorrência raramente permanente, que é a incontinência anal. Essa iatrogenia tem sido referida com incidência de variação ampla, na literatura - indo de zero78-80 ou desde incontinência dita temporária, com freqüência de 1,5% num estudo com 2108 pacientes submetidos a esfincteroplastia lateral interna (ELI)81 , até a valores superiores a 30%82. Essa notável discrepância de resultados tem sido interpretada como sendo relatos de séries de pacientes não selecionados onde não se menciona em que extensão o esfíncter foi secionado - fato relevante porque a maior ou menor incontinência após a esfincterotomia tem sido relacionada a menor ou maior extensão do esfíncter seccionado 83,84. Por outro lado, o grupo de pacientes com fissura anal crônica que não se beneficiaram com a ELI, quando submetidos à exame ultra-sonográfico endoanal, mostraram não ter defeito no EAI, mas possuíam seqüela no local do procedimento cirúrgico, sugestiva de secção inadvertida do EAE 85.

A despeito dessas considerações, o entusiasmo com a "esfincterotomia farmacológica" dá como produto uma quantidade grande de publicações referentes ao método, suficiente para se observar que se trata apenas de uma nova modalidade terapêutica, fácil de ser aplicada, porém de resultados demorados, com alto índice de efeitos colaterais e de sucesso variável.

O tratamento da fissura anal crônica com TNG parece ser menos eficaz do que tem sido relatado86-88. A resolução da lesão foi completa em apenas 56% dos pacientes, no final de 6 semanas de tratamento; os efeitos colaterais foram de 78% e a recidiva 27%, embora em outros estudos a taxa de cura pôde atingir valores maiores (média de 70%) 89. Contudo, na maioria deles os valores permanecem ao redor de 50% 90-92, acrescentando-se o fato de que a diminuição do tono do esfíncter anal interno só é observada durante o período em que a medicação é topicamente aplicada. A perda desse efeito, ao término do tratamento, é, provavelmente, a grande razão para a recidiva da fissura87. O período de tratamento é longo. Iniciado em 19 pacientes, numa primeira fase com duração de 3 semanas, aplicou-se a pomada duas vezes ao dia (200 mg/dose). No final da 3a. semana apenas 15 pacientes(79%) estavam participando. Um abandonou, outro sentiu dor de cabeça, o terceiro e o quarto foram operados (esfincterotomia). Entre os 15, apenas 6 (40%) apresentaram cicatrização da fissura. Dentre os 9, com fissura persistente, 6 foram submetidos à esfincterotomia e os outros tiveram que prolongar o tratamento até 6 semanas para a cicatrização da fissura 90.

A duração do tratamento varia de 4 a 6 semanas e a dor, sintoma que mais incomoda o paciente, teve melhora considerada significativa somente a partir da 3a. semana de tratamento. A recidiva é, também, significativa. Lund e col.93 observaram recidiva em 5/33 pacientes (15%), tratados durante 6 semanas, logo após o término da terapêutica. A complicação, associada ao tratamento, mais comumente relatada é a cefaléia que chega ser, em 10% dos pacientes, suficientemente intensa para provocara interrupção do uso da TNG85.


Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico moderno da fissura anal - a esfincteroplastia anal interna - foi reintroduzido no inicio da década de 50 por Eisenhammer 94, mas notabilizado por Notaras95, a partir de 1971, que, com uma pequena modificação de técnica, tornou-o num dos mais elegantes procedimentos cirúrgicos orificiais.

A técnica foi desenvolvida com base na crença de que um distúrbio funcional do EAI seria o fator de origem da fissura anal.

Embora a quase totalidade dos autores americanos e europeus esteja de acordo que a fissura anal possa ser decorrente do trauma provocado no anoderma pela colisão de fezes endurecidas, todos concordam que a solução definitiva do problema, mais do que retirar o agente contundente, está em fazer modificação "plástica" do EAI (cirúrgica ou "farmacologiamente"), principalmente quando se trata de fissura crônica, atuando no seu segmento que corresponde aos 2/3 mais inferior do anoderma, numa demonstração inequívoca de que o problema maior, na etiologia e manutenção da fissura, está no distúrbio funcional do EAI39,40,42-44,49,50,54-59,61,63,72-77,83-96 . No entanto, raros são os autores que não iniciam seus relatos a respeito da fissura anal com frases pessoais que expressam a idéia de que a causa da fissura anal crônica permanece desconhecida, mas poucos são os que discordam7,8,53 que o EAI, no ânus fendido, não seja hipertônico.

A terapêutica cirúrgica da fissura anal, por meio da técnica de esfincteroplastia lateral interna (ELI) traz, como resultado imediato, o alívio da dor; é, nesse aspecto, de tal modo efetiva que a fissura, em si, deixa de receber a devida atenção. A maior questão envolvendo a ELI está, não na sua capacidade de cura, mas na associação da eventual complicação que é a incontinência persistente.

Os números que expressam a incidência da incontinência são muito variáveis - em algumas publicações ascendem a valores próximos ou superiores a 30% - quando são referidos à incapacidade para controlar os gases. Milito e col. 96, citados como uns dos autores que referem alta incidência de complicação pós-esfincteroplastia, relatam de suas experiências com 117 pacientes com fissura anal crônica que foram operados, o seguinte: "imediato alívio da dor em todos, exceto em um em que a esfincteroplastia foi incompleta; 110 pacientes evacuaram sem dor 24 a 48 horas após a operação" (apesar do trauma cirúrgico). Observaram incontinência temporária para a passagem de gases, em 38 pacientes (32,5%). Não foram registradas outras complicações. Igualmente transitórias foram os 20% de incontinência para gases, mencionados por Boulos e col. 97.

Numa investigação feita por meio de respostas a um questionário, Khubchandani e col.82 relataram que seus pacientes (829 de 1102 responderam o questionário) referiram distúrbios da continência, variando "de às vezes a freqüentemente", para gases (35%) ou com mancha na cueca ou calcinha (20%) ou passagem acidental de fezes (5,3%). A operação foi feita em 1335 pacientes entre os anos de 1980 e 1985 e o trabalho publicado em 1989. Não foi mencionado quando o questionário foi feito.

É difícil simplesmente mencionar os dados referidos por Khubchandani e col.82, como, às vezes, de outros, não porque não sejam verdadeiros - são, com certeza - mas por carecerem de valor, pela forma como foram obtidos.

Não temos conhecimento de um estudo em que os dados referentes à continência sejam devidamente explorados antes do tratamento. Perda acidental de fezes, em determinadas circunstâncias, pode não expressar distúrbio da continência, assim como mancha na roupa íntima pode ser por uma questão de higiene, entre outros fatores que podem não estar relacionados com a "correção" funcional do EAI.

Temos o hábito, no consultório, de submeter os pacientes com doenças orificiais às seguintes perguntas: -"Você tem dificuldade para reter os gases; em que circunstância e com que freqüência isso acontece?" "Sua cueca ou calcinha fica manchada; em que circunstância e com que freqüência isso acontece?" "Você tem dificuldade para segurar fezes líquidas; em que circunstância e com que freqüência isso acontece?". As respostas são variadas, evidentemente, de acordo com a característica do problema, mas o que é surpreendente é o número de pessoas que negam todas as questões acima e ao exame proctológico, principalmente quando feito nos que não vieram preparados para isso, podemos verificar que a pele perianal está suja de fezes. É pouco provável, mesmo acreditando na veracidade das respostas, que nessas pessoas, ao longo do dia, o suor da região não manche a cueca ou a calcinha. A meu ver, não é incomum que os que têm o hábito de fazer a higiene anal com papel, possam estar com a roupa íntima suja depois de algum tempo, principalmente no verão, já que o papel  higiênico retira o "grosso" da fezes  espalha o resto, como um creme, sobre a pele perianal.

Argov e col.81, representam o extremo oposto dessa questão. Analisando os resultados de 2.108 operações (esfincteroplastia lateral interna, aberta) feitas no ambulatório, com anestesia local, os autores relataram o seguinte: 96% dos pacientes graduaram a operação como "de boa a excelente"; complicações temporárias, como incontinência para liquido ou gases, que desaparecem, no máximo em 3 meses, ocorreram em 1,5% dos pacientes. Hematomas ou infecção da ferida (1%) e retenção urinária (0,5%) foram outras insignificantes complicações relatadas. O questionário foi feito por telefone para verificar os dados referidos por cada paciente e seu estado médico atual.

Nahas e col.98, num estudo retrospectivo, fizeram análise de resultados de 220 pacientes operados por causade fissura anal crônica. Oitenta e quatro por cento dos pacientes foram o submetidos a EAI posterior, associada à fissurectomia. Os autores assinalaram uma incidência de 2,3% de complicações entre o que não houve nenhum caso de incontinência. Trata-se de resultado expressivo mesmo considerando a possibilidade de eventual falha no canal anal, que comumente se associa a esfincteroplastia posterior, contribuindo para maior índice de incontinência 99.

A incontinência como causa do tratamento da fissura anal está associada à técnica terapêutica aplicada e, no caso da esfincteroplastia anal interna, relaciona-se ao maiorou menor segmento de esfíncter seccionado84. A despeito disso,  tem sido considerada o atual melhor tratamento para a fissura crônica81 , opinião referendada pelos dados que foram obtidos de um estudo multicêntrico recente, onde os autores concluíram que a ELI é superior ao uso tópico de NTG, por ser um procedimento seguro, com alta taxa de sucesso, poucos efeitos colaterais e baixo risco de incontinência transitória, já que nesse estudo não houve nenhum caso de incontinência pós-esfincteroplastia.

Assim, eles elegeram a ELI, não só como sendo superior ao tratamento clínico com a NTG, mas, também, como o tratamento de escolha para a FAC100.

A ELI, operação padrão nos USA para o tratamento da FAC, é um procedimento cirúrgico do menor porte que, em mãos hábeis, pode ser feito, com segurança, no ambulatório, propiciando imediata satisfação ao paciente, com cura relatada entre 90 e 99%, dos casos101-106.

Conclusão

A fissura crônica é uma lesão anal comum em torno da qual há inúmeras controversas, sejam relacionadas à sua etiologia, sejam referentes à melhor forma de tratamento. Apesar disso, quanto à etiologia, os dados disponíveis na literatura médica reforça a idéia de que a fissura anal crônica que segue a forma aguda, refratária ao tratamento conservador, é perpetuada por uma disfunção do esfíncter anal interno e quanto ao tratamento, qualquer que seja o ele, todos visam inibir a permanente contratura do esfíncter anal interno, mantendo-o mais relaxado, por pouco tempo (TNG) ou por tempo prolongado (esfincteroplastia). Quando os resultados dos dois métodos -clínico e cirúrgico- são comparados entre si, há nítidas vantagens para o cirúrgico, atualmente considerado o procedimento de escolha para a terapêutica definitiva da fissura anal crônica

RETORNA

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Júlio César M. Santos Jr. - Instituto de Medicina - Guaratinguetá, SP