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TRATAMENTO COADJUVANTE DO CÂNCER DO RETO:
III - IMUNOTERAPIA

Adjuvant treatment in rectal cancer: III - Immunotherapy

Autor*:
Prof. Dr. Júlio César M. Santos Jr., TSBCP
*Artigo publicado na Revista Brasileira de Coloproctologia,1997;17(3):204-208

*Instituto de Medicina  - Av. Min. Urbano Marcondes, 516
12515-230  Guaratinguetá, SP

Email: instmed@provale.com.br

 

Conteúdo:

Introdução

Imunoterapia

Resumo

Summary

Referências Bibliográficas


Introdução

A aquisição de novos conhecimentos para a melhor abordagem terapêutica do câncer humano e, em particular, do cân- cer colorretal impõe o desenvolvimento de projetos multicêntricos.O objetivo desses projetos é a investigação clínica en volvendo estudos de aspectos farmacológicos e bioquímicos de substâncias, em fase experimental,e de medicamentos, em uso, mas que necessitam modificação na forma e na dose de administração. Ainda,os investimentos devem estar volta dos para a pesquisa básica, com a finalidade de buscar novos subsídios a respeito do comportamento biológico das células tumorais e da relação estabelecida entre a neoplasia e o hospedeiro.
A capacidade do hospedeiro em reagir ao crescimento neoplásico com "resposta imune" é conceito antigo e deriva das obser vações, feitas no inicio do século, de indução de forte imunidade em transplante de neoplasia entre roedores. No entanto, as constatações de que a imunidade, nesses casos, não era diretamente contra um antígeno específico do tumor, mas contra antí genos do tecido normal da neoplasia e relacionados às diferenças genéticas entre receptor e doador, provocaram retraimento nessas investigações.
Os interesses relativos a imunobiologia dos tumores recrudesceram na década de 50, quando se demonstrou, definitivamente, existência de antígenos específicos em neoplasias induzidas em camundongos. A existência desses antígenos tem sido demons trada no câncer de indução química, física e viral e em alguns tumores de origem espontânea(1,2,3).
Os principais mecanismos de resposta imune efetiva, com comprovação prática, e que favorecem a destruição do tumor, rel a cionam-se com os anticorpos específicos contra antígenos celulares e estão nos fagócitos mononucleares, nos linfócitos NK ("natural killer"), nos linfócitos T, nos neutrófilos e nas células K("killer")(4-7).
Os principais anticorpos humorais associados com a imunidade tumoral estão nas classes das imunoglobulinas IgM e IgG, cu jas ações resultam em sinalar as células estranhas para que efetores tais como os complementos, os monócitos, ou as células K produzam seus efeitos citotóxicos3. Essas ações são mediadas pelas toxinas que incluem o fator de necrose tumoral (TNF) e outros produtos tais como: enzimas proteolíticas, hidroxilases, peroxidases e superóxidos.
Os linfócitos T são as células citotóxicas clássicas da imunidade celular e as únicas a possuírem especificidade imunológica intrínseca em virtude de seus receptores "antígenos específicos".
Ao lado dessas células, há as substâncias químicas que elas produzem e que funcionam como modificadores biológicos intrínsecos no processo da reação imunológica. Esses efetores químicos, conhecidos como linfocinas, também produzidos por técnicas de engenharia genética, em escala comercial, podem ser usados em doses que modificam a imunidade do tumor, in vivo, ou as propriedades dos efetores, in vitro. Os efetores biológicos intrínsecos mais conhecidas são: as interleucinas, o fator de necrose tumoral (TNF) e os interferons(8).
Entre as interleucinas-1-7 destacam-se as interleucinas-1 e interleucina-2. As interleucinas-1 (a e b) são linfocinas produzidas por macrófagos ativados, ou por outras células tais como: monócitos, células dendríticas, células de Langerhans, células endoteliais, neutrófilos, linfócitos NK ou pelas microglias. Elas possuem um amplo espectro de propriedades com importante papel na imunidade celular e humoral: ativam a liberação de neutrófilos, provocam febre, aumentam a síntese de proteina-c-reativa, aumentam o catabolismo protéico, as custas de proteínas musculares, e promovem a degradação da matriz cartilaginosa. Por contribuírem para com o aumento de produção de interleucina-2 e de TNF, participam do desencadeamento da cascata da resposta inflamatória e de funções imuno-reguladoras (9).
A interleucina-2 é produzida pelo linfócito T e age aumentando a produção dessas células, de linfócitos NK, e é capaz de restaurar a competência imunológica em certas situações de deficiência imune(10,11).
O TNF - ou caquexina - produzido por macrófagos, linfócitos e neutrófilos, concorre para provocar a necrose hemorrágica de tumores sólidos e tem as seguintes propriedades: produz febre, tem atividade citotóxica, estimula a atividade pró-coagulante do endotélio vascular, ativa a fagocitose, ativa a adesividade dos neutrófilos e tem participação central no choque produzido por toxinas(12-14).
Os interferons compreendem 3 classes: a, b e g.8 O interferon a é produzido por leucócitos, o interferon b, por fibroblastos e o g pelas células T. O interferon g é também chamado de fator ativador de macrófagos (FAM).
Os interferons têm uma ampla variedade de efeitos anti-tumorais diretos: aumentam a atividade citotóxica dos linfócitos T, dos linfócitos NK, dos linfócitos K e, também, enaltecem a atividade tumoricida dos macrófagos.
A possibilidade de uso terapêutico, em câncer, de reações imunológicas depende da antigenicidade da neoplasia. Várias neoplasias do homem, inclusive o câncer colorretal, produzem antígenos específicos, ou associados. A maioria dos antígenos associados à tumores estão localizados na superfície celular e podem, portanto, funcionar como elemento alvo de ataque de anticorpos ou de linfócitos(2).
Além desses antígenos de superfície, há um grupo mais ou menos específicos de substâncias produzidos pelas neoplasias denominados de antígenos fetais (a fetoglobulinas e o carcinoembrionico).
As a-fetoglobulinas são encontradas em tecidos normais dos fetos e desaparecem após o nascimento. O tecido adulto produzem-nas, porém em quantidade ínfima; mas, na vigência de crescimento neoplásico, podem ser elaboradas em grande quantidade provavelmente devido à alteração do padrão genético de regulação da célula neoplásica. São encontradas no sangue circulante de pacientes com tumor primário do fígado e usadas como auxiliar para o diagnóstico clínico de hepatoma.
O antígeno carcinoembrionico (CEA)15 é um antígeno que ocorre no tubo digestivo (intestino, pâncreas, fígado), desde os dois primeiros trimestre do desenvolvimento fetal. Ele é encontrado associado aos adenocarcinomas, a outros tumores do trato digestivo, que não os carcinomas, tais como os sarcomas, e a uma grande variedade de linfomas. Além disso, pode ser encontrado elevado em condições em que a doença maligna esta ausente, como acontece na cirrose hepática, de etiologia alcoólica; na pancreatite, na colecistite, na diverticulite do cólon e na retocolite ulcerativa.
A monitorização laboratorial dos níveis do CEA tem sido usado para avaliar a evolução de pacientes tratados por doença maligna, com o propósito de detectar a recorrência da lesão antes de sua manifestação clínica.

Imunoterapia

A cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia são os principais procedimentos para o tratamento do câncer. Os dois últimos métodos tem como fatores limitantes de uso seus estreitos índices de ação entre o tecido normal e o neoplásico, o que os tornam terapêuticas pouco específicas e, eventualmente, muito tóxicas. Concorre para isso a similaridade que há entre os componentes bioquímicos e subcelulares do câncer e do tecido normal. Por isso, tanto a radioterapia como a quimioterapia atingem as células do tecido normal, quando o alvo pretendido é, apenas, a neoplasia. A cirurgia não é muito diferente, pois também lesa ou extirpa o tecido normal para que o câncer possa ser atingido.
Tratamento altamente específico existirá quando for possível "marcar" todas as células de um massa tumoral localizada, ou de uma neoplasia espalhada, extirpar cirurgicamente a massa, tanto quanto se for capaz, e permitir que os anticorpos, reconhecendo os elementos remanescentes, "marcados", exerçam sobre eles suas ações citolíticas. Esse é o papel da imunoterapia; do ponto de vista prático, mais complexo do que parece, mas que vencerá o ceticismo da maioria dos cirurgiões para se consagrar como arma efetiva na terapêutica adjuvante do câncer, mormente do câncer colorretal. Isso é real, mais por causa da viabilidade de substâncias modificadoras da resposta biológica, produzidas em laboratórios, tais como as interleucinas, TNF, interferon e outras citocinas, que possibilitam a manipulação das defesas imunológicas do paciente e da antigenicidade tumoral, do que pela existência, pura e simples, de células da linhagem neoplásica sendo reconhecidas pelos sistema de defesa do hospedeiro capazes de removê-las como elementos estranhos.
As evidências de que os tumores são capazes de provocar resposta imunológicas no organismo que o hospeda correm paralelamente às que mostram a concorrências de eventos que bloqueiam essas respostas ou que as tornam inadequadas. Assim, o resultado final da ação hospedeiro-tumor ou tumor-hospedeiro pode ser a expressão de um dos três, ou a combinação de mais de um, dos seguintes mecanismos: a) insuficiência do mecanismo efetor; b) supressão da rejeição ao tumor por ativação de sistemas imunorreguladores, ou c) por ação de produtos do próprio tumor que o "defendem" impedindo a ação do processo de rejeição.
O entendimento atual e o reconhecimento da possibilidade de se manipular ou regular a imunidade tumoral e manter, de maneira conveniente, os mecanismos acima, abrem novas perspectivas de abordagem clínica do câncer, pela imunoterapia.
A imunoterapia pode ser específica (ativa ou passiva) e inespecífica. Na forma específica ativa, o objetivo é promover resposta específica do organismo contra o tumor usando a produção de vacinas com células autólogas ou antígenos gerados pelo próprio tumor. Outro meio é a produção de vacinas usando células tumorais inativadas por irradiação ionizante, por drogas antiblásticas, por congelamento e descongelamento, ou tratamento com calor.
Na passiva, o objetivo é produzir um anti-soro específico para o tumor que possa, injetado por via sistêmica, suprimir a neoplasia. Tem sido de uso limitado em humanos principalmente porque a maioria dos anti-soros específicos são compostos de anticorpos monoclonais heterólogos e, portanto, de alta antigenicidade.
A imunoterapia inespecífica baseia-se na observação de que certas substâncias tem a capacidade de estimular de maneira inespecífica a resistência do organismo. Não se conhece o mecanismo exato de como o processo se dá, mas sabe-se que esses agentes podem estimular a resposta imune do organismo contra uma grande variedade de antígenos, inclusive os tumorais. O uso do BCG é o exemplo mais próximo desse tipo de estímulo, não só por aplicação intra-lesional, como nos casos de melanomas, mas também sistêmica, como nos casos de câncer colorretal. Outra forma de imunoterapia inespecífica envolve o uso de agentes capazes de restabelecer ou exaltar o sistema imune do organismo. Isso pode ser feito com o levamizol ou com a timosina.
O mecanismo de ação do levamizol não é totalmente conhecido. Isolado, não tem qualquer ação sobre o caráter evolutivo das neoplasias, mas, associado ao 5-FU, exerce ação benéfica não só reduzindo sua toxicidade, como possibilitando maior incorporação desse quimioterápico ao RNA(16). Na realidade, o levamisol reverte a inibição da síntese de RNA provocada pelo 5-FU, aumenta o acúmulo de RNA mensageiro e, assim, reforça os efeitos do 5-FU, além de exaltar a respostas dos linfócitos aos antígenos(16,17).
A forma corrente de abordagem terapêutica do câncer colorretal, recorrendo à imunologia, tem sido feita por meio da imunoterapia ativa onde se combinam a imuno-estimulação inespecífica (BCG) e a especifica (células tumorais autólogas)(18). Os resultados desse método têm sido pouco convincentes.
Abdi e col.(19), em 1989, num estudo prospectivo e casualizado compararam grupos de pacientes operados de câncer colorretal submetidos ou não à imunoterapia coadjuvante associada ou não à quimioterapia. A imunoterapia consistiu do uso de BCG (120 mg/mês) durante 5 anos consecutivos, associado ou não ao metil-CCNU (130 mg/m2, no dia 1), mais 5-FU (325 mg/m2/dia - dias 1 a 5), mais 5-FU (375 mg/m2/dia - dias 36 a 40), repetidos a cada 10 semanas, por 8 ciclos. O grupo controle recebeu apenas o tratamento cirúrgico. Os autores não observaram diferenças entre os diferentes grupos tratados, no que diz respeito ao período de sobrevida livre da doença e à sobrevida global.
A associação de BCG intradérmico à vacinação com neuraminidase, extraída do Vibrio cólera, e ao uso de células tumorais autologas modificadas, iniciada imediatamente após o tratamento cirúrgico e prolongado por dois anos, não foi capaz de mudar o curso do câncer colorretal quando comparada com a terapêutica cirúrgica isolada(20).
Esquema em que a imunoterapia ativa específica (vacina feita com células tumorais autólogas modificadas) foi associado a imunoterapia inespecífica (BCG), usado por Hoover e Hanna, em 1989, mostrou eficácia significativa mais para pacientes com câncer do cólon do que do reto, tanto em referência menor recorrência da doença como à sobrevida(21). Análise subsequente feita pelos mesmos autores em número maior de pacientes tratados permitiu conclusão semelhante e sobretudo reforçou a idéia inicial de que esse esquema imunoterápico beneficia mais o grupo de pacientes com câncer do cólon(22).
Os interesses voltados para o emprego de elementos do sistema efetor como a interleucina-2 associada ou não a células do sistema imunológico, ativadas, dão, também, resultados controversos(23).
Os resultados da associação de interleucina-2 recombinante com quimioterapia, modulada ou não pelo leucovorin, são mais encorajadores, pois o tempo de sobrevida média dos pacientes foi o dobro e o estudo histopatológico dos espécimens tumorais dos que receberam o tratamento com a interleucin-2 mostrou acentuada invasão de eosinófilos no estroma da neoplasia(24).
O uso da associação de interleucina-2 e interferon-a, para tratamento de pacientes com câncer colorretal, promoveu aumento da atividade das células T e evidente efeito sinérgico na ação final desses dois efetores, mas provocou hipotensão, insuficiência hepática, febre, insuficiência renal, óbito e curta duração de resposta, entre os pacientes tratados(25). Outras tentativas, com mesma associação em diferentes combinações de doses, foram feitas em um grupo de 189 pacientes com câncer colorretal. Os resultados em termos de resposta ao tratamento foi variável com destaque para a toxicidade da combinação, sem nenhum benefício para a sobrevida global, o que permitiu a conclusão que esquemas em que IL-2 se associa ao interferon, não devem mais ser testados(26).
A melatonina, hormônio hipofisário, promove aumento da atividade de baixas doses de IL-2, cujos efeitos tóxicos são desprezíveis, e a torna efetiva para provocar a regressão de massa tumoral metastática em pacientes que não responderam ao tratamento feito com 5-FU associado ao leucovorin(27).
Quando se utilizou o efeito imunoterápico da IL-2 associado à quimioterapia feita com 5-FU e mitomicina-c, para o controle de metástase hepática de câncer do cólon, a regressão tumoral foi de 76%(28). Assim, em se tratando de abordagem terapêutica de metástase hepática, seja para provocar regressão da massa tumoral ou para evitar recidiva após as hepatectomias parciais, regradas, a mencionada associação ganha apreciáveis vantagens(29).
O tratamento pré-operatório com IL-2 promoveu significativo aumento da infiltração eosinofílica e linfocítica da massa tumoral extirpada, do número dos linfócitos, dos leucócitos T, dos leucócitos NK, dos linfócitos ativados circulantes e da curva de taxa de sobrevida(30).
A imunoterapia adotiva tem sido empregada no tratamento de pacientes com câncer colorretal. Contudo, esse método terapêutico - ativação de macrófagos autólogos pelo interferon-gama, in vitro - deu resultados considerados discretos(31).
A indução de resposta celular imune anti-tumoral tem sido tentada com anticorpo monoclonal anti-idiotípico humano. Pacientes com câncer colorretal foram imunizados com anticorpo monoclonal e testados quanto à resposta inicial pela proliferação linfocitária e pela produção de IL-2. O resultado final foi a sobrevida média de 12 meses, para os pacientes imunizados, contra 4 meses para os que não receberam a imunização. Isso sugere o potencial imunizante dos anticorpos monoclonais cuja ação se faz por mimetizar antígenos associados ao tumor(32,33).
Assim, os benefícios dos anticorpos monoclonais tem sido evidenciado não só no rastreamento de metástases tumorais34,35, mas também para aumentar, em 30%, a sobrevida em 5 anos de pacientes suspeitos de serem portadores de micrometástases e diminuir, em 27%, a taxa de recidiva neoplásica(36-38).
Entre outros elementos químicos capazes do exercício de ação imunomoduladora ou de restabelecer a imunidade celular, quando associado ao 5-FU, há o levamisol, recomendado com padrão de terapia coadjuvante a ser empregada de maneira rotineira em pacientes operados de câncer colorretal, estadio C39. Sua ação seria de um sinergísmo específico, além de imunomoduladora, com tem sido documentado(16,39-41).
Moertel e col.42, em 1990, chamam a atenção para a efetividade da associação 5-fluorouracil e levamisol, além de recomendá-la como padrão de medicações adjuvantes a serem usadas no tratamento do câncer colorretal, estadio C de Dukes.

Resumo

Apesar dos resultados ainda pouco convincentes, a imunoterapia tem sido incluída em muitos ensaios clínicos como nova e promissora modalidade adjuvante de terapêutica do câncer colorretal, não só para eliminar micro focos implantados de células neoplásicas como também para destruir a células cancerosas, circulantes.
Embora haja muito para ser elucidado a respeito da inter-relação do sistema imunológico com o câncer, os conhecimentos atuais sobre a resposta imune, seus modificadores biológicos e a possibilidade de produção laboratorial dessas substancias naturais, por meio da engenharia genética e de técnicas de hibridoma, criam amplas perspectivas de se poder agir no sistema imunológico e na antigenicidade tumoral criando, assim, uma nova, potente e específica arma auxiliar na terapêutica do câncer humano, mormente do câncer colorretal.
Nesse campo, a imunoterapia cai em três principais categorias: 1) modificadores da resposta imune, 2) anticorpos monoclonais e 3) vacinas.
Os modificadores da resposta imune são substâncias intrínsecas (modificadores biológicos) tais como as interleucinas, os interferons e o fator de necrose tumoral, que exercem influências em diferentes estágios da resposta imune; ou extrínsecos, como o BCG, C. parvum, endotoxinas, outros produtos bacterianos e o levamisol, que, também, agem estimulando, de maneira inespecífica, a resposta imune.
Os anticorpos monoclonais são anticorpos puros que podem, produzidos em grande quantidade, ser dirigidos, de forma específica, contra antígenos tumorais. Ligados à isótopos radioativos, são usados para localizar grupos de células cancerosas em qualquer parte do organismo e, portanto, cumprem papel no diagnóstico; assim como, quando ligado às drogas anticancerosas ou às toxinas naturais, eles podem servir como carregador dessas substâncias até aos focos neoplásicos, no desempenho de auxílio à terapêutica.
As vacinas, em fase inicial de aquisição de conhecimentos, estão sendo desenvolvidas e testadas para prevenir a recidiva de câncer em pacientes previamente tratados, ou para estimular a resposta imune do paciente a um tipo específico de câncer.

Descritores: câncer colorretal, tratamento adjuvante, imunoterapia

Summary

Adjuvant therapy of colorectal cancer is one the most active areas of clinical oncology research. Various chemical agents on different regimens have been used treating patients with colorectal cancer.
How it has been reported(43) current evidences suggest that chemotherapy with immunomodulations like 1) 5-fluorouracil plus leucovorin, or 2) 5-fluorouracil plus levamisole are the most beneficial in terms of tumor response rates, both seems to achieve equivalent results. However, the overall survival rates under such therapies have been disappointing. So, recognizing the ability of immune system defending the body against cancer cells the immunotherapy for colorectal cancer has been developed as a promising approach.
The various forms of immunotherapy are in three branch: 1) immune response modifiers (nonspecific immunotherapy): extrinsic (BCG and levamisole) or intrinsic like the biological response modifiers (interlukines, TNF and interferons); 2) monoclonal antibodies and 3) vaccines (active specific immunotherapy).
Researches in this field are still in the "knowledge-gathering stage" with some encouraging results in preclinical studies and in preliminary clinical trials(44). Specific immunotherapy using active specific immunization is attracting much attention in part due to exciting advances in the fields of tumor immunity and vaccine development(41).

Key words: colorectal cancer, adjuvant treatment, immunotherapy

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