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UM MARCADOR ANATÔMICO E A PROPOSTA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL

Autores:

Júlio César M Santos Jr1, TSBCP; Ana Carolina Cavalca2, Carlos Enrique Quiroz Caso3

[1]Departmento Cirurgia Geral – Secção de Cirurgia Colorretal; 2Departmento Cirurgia Geral Secção of Ginecologia; 3Departmento de  Radiologia – Centro de Diagnóstico - Hospital e Maternidade Frei Galvão de Guaratinguetá e 1Instituto de Medicina de Guaratinguetá, SP - Brasil.  

Publicado  na Revista Brasileira de Coloproctologia 2006;26(3):300-309.

 

CONTEÚDO

Resumo

Summary

Introdução
Pacientes e métodos
Resultados

Referências bibliográficas

Discussão                   

 Resumo 

Objetivo: A síndrome do cólon irritável (SCI) é um distúrbio funcional caracterizado por dor abdominal e mudança de hábito intestinal não associadas com qualquer anomalia vista em provas clínicas rotineiras. Baseados na observação de que a síndrome do ceco móvel (SCM) engloba sintomas que se superpõem aos da SCI, nossos objetivos, ao desenvolver esse projeto, foram: a. demonstrar a relação de causa e efeito entre o ceco móvel e a SCI, b. avaliar os resultados da cecopexia, como método de tratamento de pacientes com síndrome do cólon irritável (SCI) ou com desconforto abdominal de etiologia desconhecida; e c. mostrar que o ceco móvel pode ser considerado como o primeiro marcador anatômico para a SCI.

 Pacientes e Métodos: De março de 1994 a abril de 2006, 123 pacientes (109 mulheres e 14 homens) com idade média de 37,7 anos (variando de 3 a 82 anos), atendidos em Clínicas Privadas , receberam o diagnóstico clínico de ceco móvel. Anteriormente a esse diagnóstico, 103 (83,7%) destes pacientes vinham sendo acompanhados e medicados como se fossem doentes com síndrome do cólon irritável e 20 (16%) vinham sendo tratados por outras doenças, tais como: dor abdominal inespecífica, doenças ginecológicas, doença intestinal inflamatória, colecistopatia calculosa, doença diverticular, apendicite, megacólon e giardíase. 

Todos os pacientes desta série foram programados para cecopexia; contudo, 30 recusaram o tratamento cirúrgico e estão sendo observados ambulatorialmente, 93 concordaram com o tratamento cirúrgico proposto. Sessenta e quatro foram operados e 29 aguardam data oportuna para a cirurgia.  

Resultados: Todos os pacientes operados (64/52%) foram acompanhados no pós-operatório, de 2 a 139 meses (média de 21 meses; dp= 23) e estão assintomáticos. Entre 58 mulheres operadas, 48(82,7%) responderam inquérito sobre dispareunia; entre essas, 44 (92%) tinham dispareunia profunda. Após o tratamento cirúrgico 89,7% participaram do inquérito; 52 (96%) estão assintomáticas. Os pacientes não operados (59/48%) foram, da mesma forma, acompanhados de 2 até 72 meses (média de 16 meses, dp= 19) e apresentavam os mesmos sintomas, motivos da primeira consulta.

 Conclusão: Há nítida superposição de sintomas entre SCI e SCM por isso recomendamos que: 1. a ênfase que se tem dado à SCI seja revista; 2. os pacientes com sintomas intestinais funcionais, quer sejam os atribuíveis à SCI, quer sejam os de causas não esclarecidas, e os pacientes com dispareunia de etiologia obscura devem ser investigados como prováveis portadores da SCM; 3. O ceco móvel pode ser usado com indicador anatômico da SCI.

 Descritores: síndrome do cólon irritável, síndrome do ceco móvel, plenitude abdominal, cólica abdominal, constipação, diarréia, torção do ceco, dispareunia, cecopexia.

INTRODUÇÃO

A síndrome do cólon irritável (SCI) é um distúrbio funcional caracterizado por dor abdominal e mudanças no hábito intestinal não associadas com qualquer anomalia vistas em provas clínicas rotineiras.1,2

Há duas formas principais da SCI, na dependência do sintoma predominante: SCI com dor abdominal baixa e dispepsia não-ulcerosa em que os pacientes podem ter constipação (SCIC) ou diarréia (SICID), ou pode apresentar constipação e diarréia flutuantes (SICICD). Há, no entanto, um novo subtipo sob investigação denominada de síndrome do cólon pós-infecciosa (SCIPI).

Trata-se de entidade de alta prevalência e responsável por 20-50% de visitas ao gastrenterologistas. Apesar de ser comum, com incidência populacional de até 30% (predominando nas mulheres), e de ser alvo de estudos com destaques para diversos hormônios de ação gastrintestinais3-11, o diagnóstico e o tratamento dessa doença nem sempre são tarefas fáceis de serem executadas, sobretudo pela falta de um marcador que defina sua natureza não só para retirá-la da classe de “doença de diagnóstico de exceção”, com para permitir opções terapêuticas efetivas.12,13

Baseados na observação de que a síndrome do ceco móvel (SCM) engloba sintomas que se superpõem aos da SCI14 nossos objetivos, ao desenvolver um estudo prospectivo não casualizado, foram: a. demonstrar a relação de causa e efeito entre o ceco móvel e a SCI, b. avaliar o resultado da cecopexia, como método de tratamento de pacientes com síndrome do cólon irritável (SCI) ou com desconforto abdominal de etiologia desconhecida; e c. mostrar que o ceco móvel pode ser considerado como o primeiro marcador anatômico para a SCI.

 PACIENTES E MÉTODOS

Foram incluídos neste estudo: 1. todos os pacientes vistos em duas Clínicas Privadas (Ginecologia e Obstetrícia e Clínica de Colo-Proctologia) que preencheram os critérios para diagnóstico de SCI (Manning, Roma I e II)15-16, 2. todos os pacientes com o diagnóstico clínico de SCI16,17 oriundos de outros consultórios médicos e, 3. os pacientes sem um diagnóstico formal, mas que queixavam de dor abdominal de etiologia desconhecida, cólica, constipação, diarréia, ou diarréia e/ou constipação flutuantes; distensão ou plenitude abdominal e sensação de evacuação incompleta que tinham ou não dor abdominal durante as relações sexuais.

Assim, de março de 1994 a abril de 2006, 123 pacientes (109 mulheres e 14 homens) com idade média de 37,7 anos (variando de 3 a 82 anos), a maioria deles 103 (83,7%) registrados como tendo SCI e 20 (16,3%) com suspeita clínica de doenças como: dor abdominal inespecífica, doenças ginecológicas, doença intestinal inflamatória, colecistopatia calculosa, doença diverticular, apendicite, megacólon e giardíase, foram investigados e, clinicamente, considerados com o ceco móvel.

O diagnóstico de ceco móvel foi confirmado radiologicamente em 107 pacientes (87%); em 98 pacientes (79,7%) por meio de técnica modificada de trânsito intestinal e em 8 pacientes (6,5%), pelo enema opaco. Nos 17 pacientes (13,8%) restantes, o diagnóstico foi exclusivamente clínico, confirmados no intra-operatório em 10 desses, que foram operados.

O trânsito intestinal foi feito com a seguinte técnica: os pacientes foram orientados a ingerir 40 ml de uma refeição de bário (as crianças, 20 ml), às 8 horas da manhã, sem preparo prévio ou alteração da alimentação habitual, seja na véspera ou no dia do exame.

Radiografias abdominais, incluindo a pequena bacia, foram tomadas depois de 5 e 10 horas da refeição de bário, nas posições ortostática e em decúbito dorsal com declive cefálico e pés elevados, numa inclinação de 15 graus.

As imagens radiográficas foram analisadas sempre pelo mesmo radiologista e classificadas quanto a mobilidade de ceco, em relação à pelve, em tipo I , II, III e IV, de acordo como a que foi proposto por Padrón e Ania18, depois modificado por Santos e col.19,20, como segue:

Tipo I - Quando o paciente está em decúbito dorsal, o ceco é visto na situação anatômica normal, mas cai em direção à pequena bacia quando o paciente está em pé.

Tipo II – No decúbito dorsal, o ceco se encontra abaixo de sua situação anatômica normal e tem uma descida evidente quando o paciente fica em pé.

Tipo III - Com o paciente em pé, o ceco é visto dentro da pelve, de onde não se move quando o paciente é posto em posição de decúbito dorsal.

Tipo IV - No decúbito dorsal, o ceco está numa situação anatômica normal ou acima da posição e o ângulo hepático do cólon é visto no rebordo costal ou um pouco abaixo. Quando o paciente fica em pé, o ceco, o cólon ascendente, o ângulo hepático e o cólon transverso ficam todos dentro da bacia.

As figuras de 1 a 2 são exemplos de enemas opacos; as figuras 3 e 4 são imagens tipo IV obtidas pelo trânsitos intestinal, e a figura 5 é a exposição cirúrgica, por uma incisão supra-púbica (Pfannenstiel) do segmento ceco-cólico móvel.

 

                          

Fig.1 - Enema opaco                                               Fig.2 - Enema opaco

                     

Fig.3 – Trânsito – ortostático                               Fig. 4 - Transito decúbito dorsal

                                      

 

 

 

 

   Fig. 5 Segmento ceco-ascendente exposto por incisão de Pfannenstiel  

Independentemente da gradação radiológica do ceco móvel, os pacientes foram aconselhados para o tratamento que consistiria da cecopexia e, de acordo com a aceitação ou não da proposta, eles foram separados em dois subgrupos denominados de pacientes não operados (PNO) e pacientes que aceitaram a operação (PAO). Nesse último subgrupo há os pacientes que já foram operados (PO) e os que aguardam data oportuna para o ato cirúrgico (PAC).

Os pacientes que recusaram o tratamento cirúrgico, aceitaram, no entanto, o tratamento clínico. Esses pacientes, após o diagnóstico definitivo do ceco móvel, suposto como causa fundamental dos sintomas, foram mantidos com o tratamento anteriormente iniciado para síndrome do cólon irritável considerando-se a presença ou não de constipação ou de diarréia, ou da associação de constipação com diarréia, e a intensidade das manifestações, de acordo com o que tem sido discutido e preconizado.2,12,21-23

Eles foram orientados para serem vistos quatro vezes por ano, nos dois primeiros anos, após o contato inicial conosco, e duas vezes por ano, a partir do terceiro ano, com direito a retornos livres, em qualquer época, se necessário.

Os pacientes que aceitaram a operação (PAO) e foram operados (PO) receberam orientação para retorno no sétimo dia do pós-operatório, no décimo quinto dia, no trigésimo dia, no sexto mês e no final de um ano. A partir de um ano, a cada quatro meses, ao longo do segundo e terceiro anos da operação e depois, duas vezes por ano. Os que aceitaram o tratamento cirúrgico, mas estão aguardando o momento oportuno para a cirurgia (PAC) estão recebendo o mesmo tratamento dado aos pacientes que recusaram o tratamento cirúrgico (PNO).

A operação cirúrgica foi feita com o paciente sob anestesia geral, por meio de minilaparotomias; nas crianças, a incisão foi a de Davis e nos adultos a incisão foi transversa supra-púbica, tipo Pfannenstiel. A ceco-colonpexia foi feita como descrito por Rogers24. Os pacientes adultos receberam alta hospitalar 24 horas depois da operação; as crianças, 48 horas.

Tanto no pré-operatório como no pós-operatório e nos seguimentos ambulatoriais regulares, todos os pacientes foram independentemente entrevistados, de forma padronizada, por dois de nós (Santos e Cavalca) a respeito de seu estado de saúde referente à doença que motivou a operação ou o estado atual de saúde referente à doença em tratamento clínico. Os dados obtidos da entrevista e da avaliação clínica ambulatorial foram registrados no prontuário médico de cada paciente.

No final de abril de 2006, 12 anos após a operação do primeiro paciente desta série, todos os pacientes receberam um questionário padrão (Anexo 1) para avaliação do estado de saúde na ocasião do inquérito, com perguntas sobre a persistência ou não dos sintomas que motivaram o tratamento cirúrgico ou o tratamento clínico, devolvido anônimo pelo correio.

O conjunto de respostas foi comparado com o conjunto dos dados obtidos e anotados nos prontuários médicos, por ocasião de entrevistas médicas nos retornos ambulatoriais.

As mulheres sexualmente ativas foram questionadas sobre dor durante o ato sexual, antes e depois do tratamento.           

 

RESULTADOS

Anteriormente ao diagnóstico de síndrome do ceco móvel, 103 pacientes (83,7%) vinham sendo tratados como doentes com síndrome do cólon irritável e 20 (16,3%) por outras doenças, tais como: doença inflamatória pélvica (3,3%), dor abdominal inespecífica (3,2%), doença diverticular do cólon (2,4%), doença intestinal inflamatória (2,4%), colecistopatia calculosa (1,6%), apendicite, megacólon e giardíase (3,2%).

Os 123 pacientes dessa série relataram 427 sintomas, numa média aproximada de 3,5 sintomas por paciente, dentre os mais freqüentes que foram: distensão, constipação, cólica, dor e diarréia - classificados, em primeiro, segundo, terceiro e quarto lugar, de acordo com a relevância do sintoma, ajuizada pelo paciente. Pelo menos três dos cinco sintomas mencionados foram referidos por todos os doentes. Cinqüenta e oito pacientes (47%) relataram quatro dos cinco sintomas mais freqüentes (Tabela 1).

Cento e dezessete pacientes (95%) reclamaram de distensão, 102(83%) de constipação, 90 (73%) de cólica, 74 (60%) de dor e 44 (35%) de diarréia (Tabelas 1 e 2).

Oitenta e oito por cento dos pacientes (109/123) relataram alívio dos sintomas imediatamente após a defecação, porém sem seu desaparecimento completo.

   Tabela 1. Sintomas graduados pelos pacientes por ordem de relevância.

Sintomas

primeiro

n(%)

segundo n(%)

terceiro

n(%)

quarto

n(%)

Total

n(%)

Distensão

43(35)

60(48,8)

13(10,5)

-

117(95)

Dor

40(32)

11(8,9)

12(10)

12(9,8)

75(61)

Constipação

18(14,6)

20(16,2)

42(34)

22(17,9)

102(83)

Cólica

17(13,8)

28(22,8)

31(25,2)

14(11,4)

90(73)

Diarréia

5(4,1)

4(3,3)

25(20,3)

10(8,1)

44(35)

Total

123

123

123

58(47)

427

 

Tabela 2. Dados demográficos, sintomas mais freqüentes mencionados pelos pacientes, dispareunia mencionada pelas mulheres e os diagnósticos prévios anotados para o grupo todo e para o subgrupo de pacientes operados

Dados demográficos                                                              Queixas                                                            Diagnósticos prévios

Pacientes

H:M

idade

média

distensão/cólica

n(%)

constipação/dor

n(%)

diarréia/dispareunia

n(%)

SCI

n(%)

outros

n(%)

n=123

14:109

37,7

117(95)/90(73)

102(83)/74(60)

44(35)/-

103(87)

30(16,3)

Mulheres

n=109

37,8

103(94)/81(74)

93(85)/64(59)

38(35)/74(68)

97(89)

12(11)

Operados

n=64

6:58

36,5

50(90)/42(67,7)

48(77.4)/41(66)

24(38,7)/-

52(83,9)

10(16)

Mulheres operadas

n=58

-

37,4

53(91)/30(67)

47(81)/30(67)

23(39)/44(91)

-

-

 

Seguimento após definição do método de tratamento

Cinqüenta e nove pacientes (48%) - 30 (24%) que recusaram o tratamento cirúrgico e 29 (23,6%) que aguardam pela operação - foram orientados para serem vistos quatro vezes por ano, nos dois primeiros anos, após o contato inicial conosco e duas vezes por ano, a partir do terceiro ano, com direito a retornos livres, em qualquer época, se necessário. Eles têm sido acompanhados desde 2 até 72 meses (média de 16 meses, dp=18) - apresentando os mesmos sintomas, motivos da primeira consulta. Esses pacientes responderam o questionário (Anexo 1): 17(29%) classificaram o estado atual de saúde como regular e os outros 42 (71%), assinalaram como saúde inalterada em relação aos problemas que motivaram a primeira consulta. (Tabela 3). O conjunto de respostas dadas nos questionários não diferiu dos dados de entrevistas obtidos dos prontuários dos pacientes.

Dentre os 93 pacientes que concordaram com o tratamento cirúrgico proposto, 64 (69%) já foram operados.

Todos os 64 pacientes operados estão sendo acompanhados no pós-operatório, de 2 a 139 meses (média de 21,6 meses; dp= 24). Todos responderam o questionário (Anexo 1).

No grupo de pacientes operados, cinco pacientes (8%) relataram a persistência de constipação, dois (3%) classificaram o estado atual de saúde como regular e 62(97%) classificaram o estado atual de saúde como bom, por estarem livres dos sintomas referidos antes da operação. (Tabelas 2 e 3)

 

 Tabela 3. Dados demográficos, tempo de seguimento e resultados obtidos com o questionário (Anexo 1), 

  exceto a dispareunia.

 

Dados demográficos

Atual estado de saúde em relação ao tratamento

Seguimento (meses)

 

 

Sexo

H:M

Idade

média

Bom

n(%)

Regular

n(%)

Inalterado

n(%)

Pior

 

Global

 

PO

 

OP

 n=64

 

6:58

 

36,4

 

62(97)

 

2(3)

 

0

 

0

21,6 (3-143)

dp=24

19,(30-139)

dp=23

NP

n=59

 

8:51

 

39,3

 

0

 

17(29)

 

42(71)

 

0

16(1-72)

dp=18

 

-

 

 

 

 

 

OP = operado; NP= não operado; H= homem; M= mulher; PO= pós-operatório; dp =desvio padrão.

Cento e oito mulheres dessa série são sexualmente ativas. Questionadas, antes da operação, sobre dor abdominal durante o ato sexual obtivemos o seguinte: 23(21%) não responderam o questionário; 85(79%) responderam. Entre estas 74(87%) responderam sim e 11(13%) disseram não, significando que pelo menos 68% das mulheres tinham dispareunia. (Tabela 2)

As cinqüenta e oito mulheres operadas, quando questionada no pré-operatório sobre dispareunia, 10 (17,2%) não responderam. Quarenta e oito mulheres responderam: 44(91,7%) haviam dito sim e 4 (8%) haviam dito não.

Durante o seguimento pós-operatório elas foram, novamente, questionadas a respeito da dispareunia; 52 delas (89,6%) responderam; 50 (96%) disseram não e 2 (4%) disseram sim.

DISCUSSÃO

A SCI é doença altamente prevalente, mas a despeito de todo conhecimento e teorias formuladas a respeito da sua fisiopatologia, ainda não temos um agente etiológico claro e bem estabelecido para caracterizá-la1. Fatores culturais e decorrentes de hábitos alimentares têm sido isolados com sugestões de agentes etiológicos.25,26

Hiperalgesia visceral, estresse, abuso físico e sexual têm sido elementos associados como participantes do conjunto de dados clínicos englobado no universo dessa moléstia1-9, da mesma forma ocorrendo com as enterites bacterianas e virais, sem que, no entanto, seja possível destacar um elemento marcador.27,28  

São tantas as teorias e complexas as investigações e conclusões que a SCI passa a ser vista sob um conjunto heterogêneo de desordens com sintomas parecidos, mas de diferentes etiologias29-32 que retroalimentam mais especulações sobre uma causa básica o que, sem dúvida alguma, favorece a “medicalização” e a emergência de procedimentos subsidiados pela medicina alternativa33.

Em 1979, demos assistência ao ato operatório de uma paciente com SCI que, além de distúrbios intestinais funcionais, queixava de dor pélvica, na ocasião atribuída a aderências intestinais relacionadas à histerectomia, feita no passado. Durante a exploração metódica da cavidade, o único achado, pelo qual me chamou o cirurgião ginecólogo que a operava, foi a livre movimentação do segmento ceco-cólon ascendente da paciente. O ato cirúrgico terminou com a fixação ceco-ascendente numa calha feita após a abertura do peritônio na goteira parietocólica direita. A surpresa em relação a essa ocorrência foi a resolução dos problemas intestinais e o desaparecimento das dores pélvicas da paciente. O fato foi inusitado, mas por atribuir toda a sintomatologia da paciente a outros fatores, inclusive aos de ordem psicológica, não fomos capazes de considerar a relevância do efeito de ação e reação.

Em 1994, no início do exercício médico como profissional liberal, ao atender a nossa primeira cliente, deparamo-nos com uma história clínica de 5 anos típica da SCI, tipo constipação/diarréia flutuantes, doença para a qual a paciente vinha recebendo tratamento médico ineficaz. Iniciamos a investigação para excluir outras doenças e o primeiro exame solicitado foi o enema opaco pelo qual se pôde diagnosticar a báscula medial do ceco (Figura 6). Seguiu-se, ao tratamento cirúrgico, o desaparecimento dos sintomas crônicos de disfunção intestinal.

 Fig.6 Enema opaco – 1a paciente dessa série

 

A partir de então, passamos a fazer investigação topográfica do segmento ceco-ascendente em todos os pacientes com diagnóstico de SCI e em pacientes com desconforto abdominal de causa obscura, independente do sexo e da idade.

O constante foi a verificação de que todos tinham ceco móvel de grau variado. Seria este um fator coincidente, ou o ceco móvel - doença antiga, comum e ordinariamente mal diagnosticada34,35, já descrito como uma síndrome24 - poderia ser usado para explicar os mesmos elementos sintomatológicos da SCI?

Considerando os dados observados nesse estudo e inclinados à reflexão, iniciamos sugerindo que a maioria dos pacientes diagnosticados como tendo SCI na verdade não sofrem de SCI, mas, sim, de SCM. Contudo, se deixarmos de lado a complexidade das investigações sobre a SCI e as eloqüentes e especulativas teorias a respeito da sua fisiopatologia e etiopatogenia, ainda que necessitemos de comprovação de outras fontes feitas por outros autores, somos inclinados a dizer que, quando mencionamos SCI e SCM, estamos falamos da mesma doença e a variação anatômica congênita do ceco e cólon ascendente (CID-10 Q43.3) seria a base na a qual uma doença alicerça a outra.

Há uma observação interessante, adicionada nessa comunicação depois de ter elaborado todo nosso raciocínio a respeito de ceco móvel e distúrbios intestinais funcionais, que foi motivada por Tirol36 quando descreveu relação entre ceco móvel e dor abdominal durante as relações sexuais, o que ele denominou de "dispareunia do lado direito", sintoma erradicado com a cecopexia.

O autor deu ênfase ao fato do ceco móvel poder ser a causa da dor crônica ou intermitente e pelo desconforto abdominal periódico, localizado no quadrante inferior direito do abdômen, sentidos durante a relação sexual. Além disso, fez comentários sobre a alta e significante incidência do problema, seus sintomas e sinais, o fácil diagnóstico e tratamento cirúrgico, bem como apelou para o maior interesse do médico no reconhecimento da síndrome do ceco móvel.37,38

A incidência de dispareunia entre as mulheres sexualmente ativa em nosso grupo, definida por outros como psicogênica, foi considerada alta. Setenta e oito por cento das mulheres participaram da primeira enquête; 87% delas relataram dispareunia. O valor percentual de participação aumentou para 83%, na segunda enquête e, nessa ocasião, 92% das mulheres referiam a dor abdominal no intercurso sexual.

Após a operação, durante o seguimento ambulatorial, 89,7% participaram do questionário; 50 (96%) disseram não e 2 (4%) disseram sim, evidência da eficácia do tratamento cirúrgico que precisa ser confirmada.

Esses dados são sugestivos de falta de adesão dos pacientes quando o tema investigado origina em questões que interferem com a sensibilidade das pessoas, mas mostra, também, a alta incidência de distúrbio da esfera sexual, supostamente sem causa orgânica, associado às alterações topográficas do ceco. Foram 58 mulheres operadas, todas sexualmente ativas - seis não quiseram responder sobre questão da intimidade sexual - mas das 52 que sentiam dor abdominal durante a relação sexual, 50 (96%) ficaram livres do problema após a cecopexia. 

Todos os pacientes do presente estudo apresentaram, também, os sintomas de perturbações gastrintestinais funcionais, com destaque para as reclamações de dor abdominal intermitente, não necessariamente localizada no quadrante inferior direito abdômen; cólica, constipação, diarréia ou constipação seguida de diarréia; distensão abdominal ou inchaço.

Anteriormente ao estudo, os pacientes foram vistos e examinados por vários médicos, entre gastrenterologistas e ginecologistas, e submetidos a uma multiplicidade de exames, tais como ultra-som abdominal, tomografia abdominal, enema opaco, colonoscopia, exames ginecológicos, entre outros, quase sempre sem que qualquer anomalia fosse encontrada.

Devido aos sintomas mencionados, quase todos os pacientes (103/83,7%) foram vistos e tratados como tendo síndrome do cólon irritável e, por isso, lhes foram administrados um ou mais de um dos seguintes medicamentos: brometo de pinaverium, mebeverine, cisaprida, tegaserode, plantago ovata, brometo de N-butilscopolamine, associados ou não ao clonazepam para suavizar os sintomas intermitentes e crônicos.

Quando o diagnóstico de síndrome de ceco móvel substituiu o de síndrome do cólon irritável, o cuidado médico foi conseqüentemente alterado e a terapêutica clínica foi substituída pela cirúrgica, o que possibilitou a erradicação do problema, inclusive a dispareunia, como mencionado.

Na maioria dos mais recentes trabalhos encontrados na literatura médica em que há menção ao ceco móvel, se não em todos, excluindo os de Tirol34-38, os autores apenas mencionam os aspectos associados com a oclusão intestinal parcial, que pode ser devido à báscula cecal, à torção parcial e intermitente daquele segmento do intestino grosso ou à torção completa que pode culminar com obstrução do cólon direito e necrose do ceco. Nesses casos, o tratamento cirúrgico urgente proposto, em geral, termina com a excisão de parte do cólon direito24,39-49.

 Não há descrito nenhuma relação entre ceco móvel e desordens intestinais funcionais; especialmente, não houve ainda menção à síndrome de cólon irritável com o atual enfoque, embora Tirol36 tenha descrito uma relação entre dispareunia e ceco móvel.

Nosso primordial objetivo com essas observações foi o de estabelecer relação entre a anomalia congênita - conhecida, mas pouco reconhecida e mal diagnosticada - e a síndrome do cólon irritável, ressaltando, por isso, o fato de que a ênfase que tem sido dada à SCI precisa ser revista. Além disso, como já foi observado por Tirol36, a dispareunia profunda, excluída todas as outras causas e antes de se lhe atribuir etiológica psicológica, deve ser relacionada ao  ceco móvel e, portanto, considerada como um sintoma a mais no conjunto dos elementos clínicos que favorecem o diagnóstico daquela  síndrome.

Se nossas observações puderem ser corroboradas por outros autores, certamente estaremos diante de um marcador anatômico para a SCI e a maioria dos pacientes, se não todos, com essa síndrome serão beneficiados pela cecopexia.

Em suma, baseados nos resultados, concluímos que: 1. a investigação topográfica do ceco-ascendente deve ser feita para todos os pacientes com diagnóstico SCI ou com sintomas abdominais funcionais obscuros; 2. os pacientes, dessa série, com SCI tinham ceco móvel e foram curados com ceco-colonpexia; 3. há relação de causa e efeito entre ceco móvel e SCI; 4. o ceco móvel pode ser apontado como o primeiro indicador anatômico para a SCI, e 5. o ceco móvel pode ser considerado como causa de  dispareunia profunda.  

ANEXO 1

 Sr(a).  

1. Antes de sua operação, dos cinco sintomas abaixo especificados, o(a) Sr(a) mencionou pelo menos três. Nós gostaríamos de saber se o Sr(a) poderia marcar quais deles ainda persistem.

Dor

Constipação

Cólica

Empachamento ou distensão

Diarréia

Nenhum

2. Sendo mulher, responda-nos se antes da operação a Sra. tinha ou não dor ou desconforto abdominal durante as relações sexuais.

 Sim

Não

3. Sendo mulher, responda-nos se após a operação a Sra. continua tendo dor ou desconforto abdominal, durante as relações sexuais.

Sim

Não

 

 

4. Tendo em vista os problemas que motivaram sua operação, nós poderíamos saber em que classe abaixo especificada está o seu atual estado de saúde?

Bom

Regular

Inalterado

Pior

 

Referências bibliográficas

1.      Cash BD, Chey WD. Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastrenterol Clin North Am 2005;34:205-220. 

2.      Drossman DA and Thompson WG. The irritable bowel syndrome: review and a graduated multicomponent treatment approach. Ann Intern Med. 1992;116:1009-16.

3.      Mayer EA. The neurobiology of stress and gastrointestinal disease. Gut,2000;47:861–869.

4.      Mawdsley JE and Rampton DS. Psychological stress in IBD: new insights into pathogenic and therapeutic implications. Gut, 2005; 54:1481–1491.

5.      Kilkens TOC, Honig A, van Nieuwenhoven MA, et al.  Acute tryptophan depletion affects brain-gut responses in irritable bowel syndrome patients and controls. Gut, 2004; 53:1794-1800.

6.      De Ponti F. Pharmacology of serotonin: what a clinician should know. Gut,2004; 53:1520-1535.

7.      Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut. 1999; 45(suppl 2):II43-7.

8.      Brandt LJ, Bjorkman D, Fennerty MB et al. Systematic review on the management of irritable bowel syndrome in North America . Am J Gastroenterol. 2002; 97:S7-26.

9.      De Ponti F, Tonini M. Irritable bowel syndrome: new agents targeting serotonin receptor subtypes. Drugs. 2001; 61:317-32.

10.  Crowell MD. The role of serotonin in the pathophysiology of irritable bowel syndrome. Am J Manag Care. 2001; 7(suppl 8):S252-60.

11.  Baker DE. Rationale for using serotonergic agents to treat irritable bowel syndrome. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62:700-711.

12.  Akehurst R, Kaltenthaler E. Treatment of irritable bowel syndrome: a review of randomised controlled trials. Gut 2001;48:272-282.

13.  Cash BD, Chey WD. Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastrenterol Clin North Am 2005;34:205-220.

14.  Santos Jr JCM. Alteração congênita de fixação do segmento ceco-ascendente dá sintomas iguais aos da Síndrome do Cólon Irritável. Rev bras Coloproctol 2005;25:361-369.

15.  Oberndorff-Klein Wooltthuis AH,Brummer RJM, de Wit NJ, et al. Irritable bowel syndrome in general practice: An overview. Scand J Gastroenterol 2004 (Suppl 241):17-22.

16.  Manning AP, Thompson WG, Heaton KA, et al. Towards positive diagnosis of the irritable bowel syndrome BMJ 1978;2:653-54.

17.  Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ , et al. Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and Treatment: A Multinational Consensus. 2nd Ed. McLean , VA : Degnon Associates; 2000.

18.  Padrón and B. Anía. (Eds.) Constipation is a disease. 1st Edition. Lexeditorial JMS, Barcelona, 1997.

19.  Santos Jr JCM, Cavalca AC, Caso CEQ. Mobile cecum as a syndrome. Is it a myth or a fact? http://www.inst-medicina.com.br/mobile.htm 2005.

20.  Santos Jr JCM, Cavalca AC, Caso CEQ. Síndrome do ceco móvel. Mito ou realidade? Rev bras Coloproctol 2004;24:153-156.

21.  Guthrie E, Creed F, Dawson D, and Tomenson B. A randomised controlled trial of psychotherapy in patients with refractory irritable bowel syndrome. Br J Psychiatry 1993;163: 315-321.

22.  Jailwala J, Imperiale TF, and Kroenke K. Pharmacologic Treatment of the Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review of Randomized, Controlled Trials. Ann Intern Med. 2000;133:136-147.

23.  Talley NJ, Spiller R.  Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? Lancet 2002; 360:555-564.

24.  Rogers RL. Mobile cecum syndrome. Dis Colon Rectum 1984;27:399-402.

25.  Gwee KA. Irritable bowel syndrome in developing countries—a disorder of civilization or colonization? Neurogastroenterol Motil. 2005;17:317–24.

26.  Caldarella MP, Milano A, Laterza F, et al.Visceral sensitivity and symptoms in patients with constipation - or diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (IBS): effect of a low-fat intraduodenal infusion. Am J Gastroenterol. 2005;100:383-89.

27.  Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:3503-6.

28.  Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. "Normalization of lactulose breath testing correlates with symptom improvement in irritable bowel syndrome. a double-blind, randomized, placebo-controlled study". Am J Gastroenterol 2003;98: 412-9.

29.  Hyams J, Colletti R, Faure C, et al. Functional gastrointestinal disorders: Working Group Report of First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, Hematology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35(Suppl. 2):S110-S117.

30.  Tallet NJ, Fett SL, Zinmeister AR, Melton LJ III. Gastrointestinal tract symptoms and self-reported abuse: a population-based study. Gastroenterology. 1994;107:1040-1049.

31.  Drossman DA, Leserman J, Nachman C, et al. Sexual and physical abuse to women with functional organic gastrointestinal disorders. Ann Internal Med 1990;113:828-30.

32.  Guthrie E, Creed E, Dawson D, et al. A controlled trial of psychologic treatment for the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991;1131:450-47.

33.  Antunes RC. Abordagem da Síndrome do Cólon Irritável pela Acupuntura. VI Congresso de Acupuntura da Sociedade Medica Brasileira de Acupuntura – Gramado RS, dezembro de 2002.

34.  Tirol FT. Recurrent cecocolic torsion: radiological diagnosis and treatment. JSLS 2003;7:23-31.

35.  Tirol FT. Cecocolic torsion. Surg Rounds 2003;26:125-31.

36.  Tirol FT. Dyspareunia : a symptom of recurrent cecocolic torsion. Abdom Surg Fall 2001;11-15.

37.  Tirol F. Recurrent cecocolic torsion – phaton tumor. Abdom Surg 1999, Fall:20-24.

38.  Tirol FT. Cecocolic torsion: classification, pathogenesis, and treatment. JSLS 2005;9:328-34.

39.  Anderson JR, Welch GH. Acute volvulus of the right colon: An analysis of 69 patients. World J Surg 1986;10:336-342.

40.  Gupta S, Gupta SK. Acute caecal volvulus: report of 22 cases and review of literature. Ital J Gastroenterol 1993; 25: 380-384.

41.  Rothstein RD , Frank AJ, Goffner LB, Fruauff AA: Cecal volvulus: the CT whirl sign. Abdom Imaging 1993;18: 288-9.

42.  Rombeau JL. Intestinal malrotation during pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1993;81:817-819.

43.  Husain K, Fitzgerald P, Lau G. Cecal volvulus in the Cornelia de Lange syndrome. J Pediatr Surg 1994;29:1245-7.

44.  Lee YJ, Lee YA, Liu TJ, Chang TH. Mobile cecum syndrome; a report of two cases. Chin Med J ( Taipei ) 1996;57:380-3.

45.  Frischman WJ, Couper RTL, Freeman JK. Cecal Volvulus Following Gastroduodenoscopy in Cornelia de Lange Syndrome. J Pediat Gastrenterol Nutr 1996;22:205-207.   

46.  Yeh WC, Wang HP, Chen C: Preoperative sonographic diagnosis of midgut malrotation with volvulus in adults: the "whirlpool" sign. J Clin Ultrasound 1999; 27: 279-83. 

47.  Simon AM, Birnbaum BA, Jacobs JE. Isolated Infarction of the Cecum: CT Findings in Two Patients. Radiology. 2000;214:513-516.

48.  Moore CJ, Corl FM, Fishman EK: CT of cecal volvulus: unraveling the image. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 95-8.

49.  Madiba TE, Thomson SR. The management of cecal volvulus. Dis Colon Rectum 2002;45:264-267.