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*MEGACÓLON – Parte I: Doença de Hirschsprung.

Autor:

Júlio César Monteiro dos Santos Jr., TSBCP

 *Publicado na Revista Brasileira de Coloproctologia, 2002;22(3):196.

 

Endereço para correspondência:

Instituto de Medicina

Júlio César M Santos Jr.

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CONTEÚDO

  1. Resumo

  2. Summary

  3. Megacólon congênito

  4. Etiopatogenia

  5. Anatomia patológica

  6. Fisiopatologia

  7. Quadro clínico

  8. Incidência

  9. Diagnóstico

  10. Diagnóstico diferencial

  11. Tratamento

  12. Referências

 

Resumo

A doença de Hirschsprung é uma anomalia congênita que tem como característica intrínseca a ausência dos neurônios intramurais dos plexos nervosos parassimpáticos (Meissner e Auerbach), afetando o intestino grosso, em geral, no seu segmentos mais distais como o reto e o cólon sigmóide.

Os principais sinais e sintomas da doença são a distensão abdominal que ocorre logo após o nascimento, com presença de vômitos e retardo de mais de 48 horas na passagem do mecônio, sem que haja um fator mecânico obstrutivo reconhecido de imediato. A doença compromete quatro vezes mais os meninos que as meninas e é considerada como devido à falha de migração crânio-caudal da crista neural do vago, tratando-se, pois de uma neurocristopatia, hoje considerada associada a “deleção” do braço longo do cromossomo 10. Um dos mais intrigantes fatores relativos ao megacólon congênito, além da incidência familiar, é sua alta associação com outras anomalias congênitas que chegam a estar presente em 28% ou mais, dos casos. Deixada evoluir sem o tratamento precoce, em geral, ela provoca retardo do desenvolvimento que, não raramente, culmina com a morte, quase sempre associada a enterocolites graves. O tratamento é cirúrgico e resume na retirada do segmento denervado, com reconstrução imediata do trânsito intestinal. O envolvimento do médico geneticista na avaliação desses pacientes é obrigatório já que, com a sua participação, o número total de anomalias adicionais reconhecidas triplicam.

Unitermos: megacólon, megacólon congênito, doença de Hirschsprung,

 

Summary

Hirschsprung’s disease is a congenital abnormality that usually presents soon after birth signs of abdominal distension, vomiting, and symptoms of constipation with a delay of meconium stool for over 48 hours. In its classical presentation, the wall of the distal large bowel segment, frequently also involving the sigmoid colon, lacks ganglion cells in the nervous Meissner and Auerbach’s plexuses (parasympathetic intrinsic ganglion cells) because of a disturbed enteric neurons migration during embryonic development, therefore, it’s regarded as a neurocristopathy, which accounts for 80 per cent of cases. Male children are affected four times as often as female, and there is a familiar occurrence ascending to 12 per cent, with a 28 per cent of overall incidence of associated congenital anomalies. This serious disease must be surgically treated, however consultation with a clinical geneticist regarding diagnosis of associated congenital anomalies is strongly recommended because of when he was involved in the examination of these patients the number of additional anomalies tripled9.

Key-words: megacolon, congenital megacolon, Hirschsprung’s disease.

 

 


MEGACÓLON

 

O termo megacólon, por consagração, é usado para designar a dilatação e o alongamento do intestino grosso, fundamentalmente devido a alterações da inervação intrínseca dessa víscera, com os conseqüentes distúrbios morfológicos e funcionais.

Com essa definição e com o fator etiopatogenético, o megacólon pode ser congênito e adquirido.

 

           MEGACÓLON CONGÊNITO

 

A forma clássica do megacólon congênito é a decorrente da aganglionose congênita, doença conhecida desde o século XVI, mas apenas divulgada e estudada, em 1887, por Hirschsprung1.

Hirschsprung relacionou os sintomas graves de constipação e o quadro clínico de obstrução com a hipertrofia e a acentuada dilatação dos cólons, sem que houvesse a possibilidade da demonstração do agente causal. Em 1904, escrevendo sobre a dilatação congênita do cólon, ele relatou sua experiência com os 10 primeiros casos. Tittel2 e Dalla Vale3 descreveram lesões nervosas nos plexos nervosos submucoso e intramural caracterizada pela ausência de neurônios, que mais tarde foi relacionada ao desenvolvimento do megacólon, proximal ao segmento denervado, e à ausência de neurônios nos plexos nervosos. Trata-se, esse fato, da migração incompleta crânio-caudal da crista neural do vago fazendo com que o sistema nervoso entérico seja mal-formado, o que, por proposição de Bolande4, constitui-se numa neurocristopatia5.

A forma clássica, então conhecida como doença de Hirschsprung (DH), é bem caracterizada pelos sintomas e sinais precoces de obstrução intestinal, na grande maioria das vezes manifestando imediatamente após o nascimento. O termo megacólon, para esta situação, foi empregado às custas do aspecto radiológico do intestino grosso, em que o enema opaco é exame que deve ser feito sem preparo. O aspecto de cólon dilatado pode desaparecer com o esvaziamento prévio dos cólons, via anal. Contudo, ao longo dos anos, nas crianças não tratadas e que sobrevivem, o cólon realmente se alonga, dilata e hipertrofia. O desproporcionado crescimento do intestino grosso, principalmente do cólon esquerdo, nessas crianças, confere-lhes notável distensão abdominal, com acentuado alargamento da base do tórax. A constipação crônica e os repetidos episódios de enterocolites contribuem para com retardo no desenvolvimento do peso e da estatura, o que realça o aspecto da distensão abdominal.

 

ETIOPATOGENIA

 

O relato de ausência de células nervosas nos plexos ganglionares submucoso e intramural, foi feito, em 1901, por Tittel2, mas a associação de causa e efeito foi somente estabelecida a partir de 1924, quando Dalla Vale3, descrevendo casos de DH, notou sua incidência familiar e observou que o segmento distal não dilatado, não possuía células nervosas ganglionares nos plexos murais. A aganglionose é o fator determinante dos distúrbios observados no megacólon congênito porque estabelece a desarmonia funcional no segmento denervado, de tal ordem que dificulta e mesmo impede o trânsito das fezes.

O distúrbio é intrinsecamente funcional, tem caráter genético e o gene de maior relação com a doença está localizado no braço longo do cromossomo 106-9. Além disso, não desprezível, o que se torna em um intrigante aspecto9, é o número de anomalias congênitas que têm sido descritas, associadas à DH, com valores de associações que ascendem ao redor de 28%, distribuídas entre anomalias cardíacas, cerebrais e craniofaciais, além da síndrome de Down9.

 

ANATOMIA PATOLÓGICA

 

A denervação congênita ocorre mais comumente na parte terminal do intestino grosso, envolvendo, em todos os casos, o reto, em extensões variáveis, podendo inclusive envolver o cólon sigmóide, o descendente ou mesmo todo o intestino grosso, o que pode acontecer em 8% dos pacientes com DH10.

Todos os casos apresentam-se com a ausência de neurônios nos plexos intramurais e submucoso no segmento distal não dilatado e nem alongado; todavia o segmento proximal, inervado, é alongado, dilatado e hipertrofiado.

No local dos gânglios ausentes, observa-se coleção anormal de fibras nervosas espessadas. Na zona aganglionar, os nervos que deveriam terminar nos gânglios espalham-se pelas camadas musculares. Embora todos os casos sejam agangliônicos, a intensidade da inervação intramuscular varia enormemente, de paciente para paciente com a mesma doença.

A gravidade clínica é mais consistente com a intensidade de fibras nervosas intramuscular do que com a extensão do segmento aganglionar, o que sugere a atividade desses nervos11. Logo acima do segmento não dilatado, porém denervado, há uma zona afunilada, de comprimento variável, denominada "zona de transição", com características histopatológicas que a torna diferente do segmento denervado, bem como do segmento proximal dilatado, porém com inervação normal. Essa zona pode ser hipoganglionar ou hiperganglionar.

Na grande maioria das vezes, o segmento denervado se limita ao reto e ou ao sigmóide terminal (90%). Em 7% dos casos o segmento é longo, e em 2% é total12. Num levantamento feito no Departamento de Cirurgia do Hospital da Clínica da FMRP-USP, envolvendo 83 pacientes com moléstia de Hirschsprung, o comprometimento do reto até a transição reto-sigmóide foi observado em 80% das vezes, o reto e o sigmóide terminal, em 93,5%; o segmento longo foi visto em 6,5% dos pacientes, não se observando nenhum caso de aganglionose total13.

Assim, de acordo com o maior ou menor segmento desprovido da inervação vagal, tendo como limite inferior o esfíncter anal, os pacientes podem ser classificados como possuidores de DH de segmento curto (DHC - 80%) quando o segmento denervado envolve o reto e não ultrapassa a sigmóide e de segmento longo (DHL - 20%), quando o intestino grosso denervado envolve partes proximais ao cólon sigmóide. Dentro dessa classificação, quatro variantes tem sido descritas:

1.     Aganglionose total dos cólons (DHTC – 3 a 8 %)14

2.     Aganglionose intestinal total (DHIT)14-17

3.     Ausência de gânglios em segmentos ultracurto (envolve o reto distal), com definição que se presta à controvérsia18-20

4.     Aganglionose segmentar descontinua – segmento cólico sem gânglio proximal a um segmento normal, mais comum no adulto21.

 

FISIOPATOLOGIA

 

Os gânglios intramurais são os finais comuns tanto para as fibras nervosas simpáticas como para as parassimpáticas. Na ausência das células ganglionares, a presença de várias fibras colinesterase-positivas adiciona variado grau de incoordenada contração no segmento denervado. Esse fato é, também, influenciado pela inabilidade das fibras catecolamino-positivas em atingir os gânglios e, portanto, exercerem seu papel inibidor22.

A fisiopatologia da doença de Hirschsprung é mais bem compreendida quando se entende a integração nervosa do reto e do canal anal. A motricidade do reto e a atividade do canal anal, ou mais propriamente do esfíncter anal interno (EAI), são controlados por estruturas nervosas de características distintas que são o sistema nervoso intrínseco (SNI) e o sistema nervoso extrínseco (SNE).

 

a. SNI (sistema nervoso intrínseco)

Como em todo o tudo digestivo, anatomicamente o SNI é constituído por plexos situados na submucosa (plexo de Meissner e de Henle) e na túnica muscular (plexo de Auerbach). Apesar das controversas a respeito da inervação do reto e, principalmente, do canal anal, alguns autores23,24 - por causa da diminuição desses plexos no sentido crânio-caudal (reto-anal)24 - reconhecem, ao nível dos plexos miontéricos do reto, dois tipos de neurônios com relação direta com as células. musculares lisas. Esses neurônios são neurônios excitadores (colinérgicos), inibidores (adrenérgicos) e neurônios excitadores e inibidores não adrenérgicos ou não colinérgicos, denominados de purinérgicos e que têm como mediadores o ATP e o VIP (polipeptídio intestinal vasoativo). Para o EAI os neurônios purinérgicos são inibidores. A atividade tônica persistente do EAI deve-se, também, à atividade intrínseca (miogênica), além da atividade da inervação extrínseca.

 

b. SNE (sistema nervoso extrínseco)

 

b1. Simpático

Tanto para o reto como para o esfíncter anal interno (EAI), os nervos simpáticos, saindo da medula ao nível de T12 e L2, fazem sinapses nos gânglios mesentérios inferiores com neurônios pós-ganglionares adrenérgicos. Esses ganham a porção proximal do reto por meio dos nervos cólicos lombares e atingem a parte distal do reto e o EAI pelos nervos hipogástrios. O comando nervoso simpático é inibidor para o reto. A noradrenalina liberada inibe a atividade tônica do reto e promove a excitação do EAI25, por ação direta da noradrenalina nos receptores alfa das fibras musculares lisas do EAI.

 

b2. Parassimpático

O reto e o EAI são inervados por centros parassimpáticos sacrais (S1-S3). No reto, as fibras fazem sinapses com neurônios intramurais colinérgicos excitadores e com neurônios purinérgicos inibidores. A via excitadora, que reforça uma contração sempre presente no reto, tem papel essencial na atividade propulsiva desse segmento do intestino grosso26.

No que diz respeito ao EAI, o papel do sistema nervoso parassimpático não esta bem definido. Algum efeito inibidor tem sido demonstrado em algumas espécies animais. No homem, quando os nervos pélvicos são estimulados obtém-se o relaxamento do EAI. Essa inibição parece empregar fibras pré-ganglionares colinérgicas conectadas a neurônios purinérgicos25. Assim, o sistema nervoso parassimpático, essencialmente excitador para o reto, é inibidor para o EAI, porém de forma não relevante.

Para esses dois tipos de atividades nervosas controlando a função do EAI há a participação intermitente de ondas lentas e ultralentas participando no valor da pressão anal dependente do EAI27-29.

 

Reflexo Reto-Anal

 

Esse reflexo, também denominado de reflexo inibitório reto-anal, foi primeiramente descrito por Gowers30, em 1877, e estudado, mais recentemente, por Duthie31, fica definido quando a distensão do reto resulta num relaxamento momentâneo do EAI com simultânea contração do EAE. A interpretação desse mecanismo sustenta a idéia de favorecimento para que o conteúdo retal atinja os segmentos mais distais do reto e a transição do reto com o ânus onde receptores sensitivos altamente discriminativos permitem a sensação cognitiva da qualidade física do conteúdo retal e a conveniência ou não de uma ação voluntária que pode ser a de evacuação ou a de contenção, as custas da contração voluntária do EAE. O conjunto – ampola retal, EAI e EAE – e os reflexos que interligam essas unidades, numa relação anatômica e temporal, desempenham uma importante função no mecanismo da preservação da continência fecal32,33.

A distensão retal que provoca o relaxamento do EAI independe de atividade peristáltica e de centros supra-espinais34, porém exige, para sua performance, a integridade da inervação intrínseca35. Várias outras evidências realçam o papel de um reflexo intramural curto mediando a função ano-retal, assim:

·        O reflexo pode ser abolido pela secção mais anastomose do reto que fique entre a local da distensão e o canal anal.

·        É possível obter relaxamento do EAI com distensão do reto mesmo que o nervo hipogástrio esteja bloqueado ou mesmo quando há lesão nervosa sacral36. Contudo, o papel do componente extrínseco não pode ser totalmente descartado já que a estimulação dos nervos pélvicos provoca inibição do EAI, semelhante a que se obtém com a distensão do reto.

·        Na moléstia de Hirschsprung, há ausência do sistema nervoso intrínseco e, nessa situação, a distensão do reto não provoca relaxamento do EAI37.

A ausência do que classicamente está estabelecido, ou seja, na falta congênita dos neurônios tipo excitador colinérgico (parassimpático) e tipo inibidor adrenérgico (simpático) por si só, não explica todos os fenômenos que caracterizam a doença de Hirschsprung, com o permanente espasmo da zona aganglionar e principalmente pela falta de correlação entre a gravidade dos sintomas e a precocidade de manifestação e extensão do segmento aganglionar. A demonstração de que fibras adrenérgicas normais que se concentram ao redor dos plexos parassimpáticos mantêm, também, relação com um 3o. neurônio, pós-ganglionar extrínseco, deixa evidente que as terminações simpáticas exigem a integridade ganglionar mioentérica parassimpática para sua ação inibidora. A atividade adrenérgica inibidora fraca ou quase ausente é superada pelos estímulos colinérgicos excitadores. Esse fato foi demonstrado por reações histoquímicas quando se pôde evidenciar o aumento das atividades colinérgicas nos segmentos aganglionares37. Na ausência dos neurônios efetores e inibidores, a musculatura lisa funciona com estrutura denervada em constante estado de contração sujeito às respostas excitadoras.

Além desses aspectos de anomalia nervosa, há o concurso de fibras purinérgicas que são também inibidoras não adrenérgicas e excitadoras não colinérgicas que parecem ser responsáveis pelo relaxamento do peristaltismo e do EAI. Essas fibras purinérgicas inibidoras não adrenérgicas estão ausentes. Por outro lado, a zona de transição, que pode ser área de displasia neuronal38, entre o segmento aganglionar e o segmento normal, contribui para com as alterações registradas na doença de Hirschsprung.

Na maioria das vezes, essa zona se caracteriza pela atividade colinérgica diminuída o que implicaria em peristaltismo pouco eficaz, sem a necessária força para vencer o espasmo da região aganglionar.

Outro segmento que contribui enormemente para os sinais e sintomas, na doença de Hirschsprung é o ânus, mais especificamente o EAI, que na perda do reflexo reto-anal exibe comportamento anômalo com contrações espásticas ao invés de relaxamentos, quando o reto é distendido.

O funcionamento harmônico do EAI exige integridade da inervação retal intrínseca e presença íntegra das fibras purinérgicas inibidoras.

Estudos desenvolvidos “in vitro”, usando fragmentos em tira da musculatura lisa do EAI, em ensaios biológicos, têm resultados interessantes não só concernentes à fisiologia do esfíncter como também a respeito da sua farmacologia39,40, com destaque que torna essa musculatura diferenciada e especial quando comparada às camadas musculares longitudinais e circulares do reto e ao músculo longitudinal do ânus, como havia sido destacado anteriormente41.

Os estudos farmacológicos envolvendo essas estruturas anais só fizeram por confirmar que o relaxamento esfincteriano é, de fato, mediado por estruturas nervosas não colinérgicas e não adrenérgicas. A procura do tipo específico de neurotrasmissor conduziu a vários resultados possíveis com realces para o ATP (adenosina trifosfato), o VIP (peptídeo intestinal vasoativo) e o CO (monóxido de carbono), como as substâncias clínicas mais próximas a cumprir papel na mediação dos elementos nervosos intrínsecos do segmento anorretal. Contudo, há evidências de que o óxido nítrico, de fato, é o mais importante neurotransmissor não adrenérgico, não colinérgico participando na atividade contrátil da musculatura lisa do esfíncter anal interno, no homem, inclusive fazendo mediação no reflexo reto-anal, e, além do que, tem sob dependência a ação do VIP42-46.

 

QUADRO CLÍNICO

 

O aspecto clínico que mais contribui para o diagnóstico do megacólon congênito reside no fato do sintoma de constipação e/ou obstrução intestinal distal datar dos primeiros dias de vida e, em quase todos os casos, desde o nascimento. Há três características salientes que determinam o diagnóstico clínico da doença de Hirschsprung:

 

1. obstrução neonatal baixa exigindo colostomia para o alívio;

2. recém nascido com quadro clínico de obstrução recorrente aliviada pelo toque retal ou por clister de salina, mas que acaba impondo o tratamento cirúrgico;

3. apresentação dos sintomas efetivos mais tardiamente em pacientes que de inicio apresentavam sintomas leves ou, raramente, ausentes.

Do ponto de vista clínico, essa entidade é, basicamente, caracterizada por uma forma de obstrução funcional, tão grave que acerca de 50% das crianças comprometidas e não tratadas, morrem nos primeiros anos de vida e a grande maioria não logram atingir a vida adulta47.

Noventa por cento dos recém-nascidos que não eliminam mecônio nas primeiras 24 horas, após o nascimento, certamente tem doença de Hirschsprung.

O abdômen distende e sobrevêm vômitos biliosos, mais freqüentes quanto mais se insiste com a alimentação, por via oral. Eventualmente, percebe-se à inspeção o peristaltismo intestinal e, quando a distensão abdominal se acentua, o quadro clínico de obstrução é acompanhado de desconforto respiratório que pode se expressar por certo grau de cianose.

O exame rotineiro deve incluir o toque digital do reto que, em geral, provoca a saída explosiva de conteúdo intestinal com alívio imediato, porém passageiro da distensão. Quando o toque não libera a rolha de mecônio ou os gases retidos, uma sonda retal e a lavagem por sifonagem dão resultados satisfatórios. Tanto o toque retal como a lavagem por sifonagem, que resultam em alívio da distensão abdominal, tornam-se altamente sugestivos para o diagnóstico de megacólon congênito.

Quando o toque retal é efetivo é de se supor que o segmento denervado seja curto; ao contrário, ele pode ser mais longo. Após essas medidas, a evolução do RN é variável podendo ser relativamente boa, com períodos de constipação e/ou obstrução recorrentes o que, geralmente, provoca o retardo no diagnóstico; ou persistir com quadro grave de obstrução intestinal determinando intervenção cirúrgica e feitura de colostomia. A demora para com o diagnóstico ocorre mais freqüentemente nos casos em que a sintomatologia só se inicia após os primeiros 2 ou 5 meses de vida.

Ao longo da infância, as crises de obstrução vão se tornando menos freqüentes e a constipação mais persistente, com notável prejuízo do desenvolvimento físico da criança. No lactente e pré-escolar, o aspecto físico é bem característico e chama a atenção o hipodesenvolvimento e o abdômen distendido com a base do tórax alargada. No exame, em geral, o reto está vazio e, nas crianças maiores, quando o segmento aganglionar não é longo, é possível tocar o fecaloma que pressiona a zona de transição.

Ao longo da evolução clínica da moléstia de Hirschsprung, a mais temível complicação é a enterocolite, antigamente interpretada e denominada como “diarréia putrefativa”, mas que tem como substrato a isquemia do segmento normalmente inervado que pode evoluir com pneumatose intestinal, perfuração, peritonite e morte. Essa complicação fatal é de ocorrência mais comum no período neonatal. Na nossa casuística, a incidência de enterocolite foi de 6%, com 60% de óbitos.

 

INCIDÊNCIA

 

Estima-se que a moléstia de Hirschsprung ocorra em 1/20.000 a 1/5.000 nascimentos, sendo mais comum nas crianças do sexo masculino do que do sexo feminino, na proporção de 4:1, afetando todas as raças, podendo estar associado com várias outras anomalias congênitas48,49.

A incidência racial é significativamente variável e entre diferentes grupos étnicos a doença ocorre em 1,5;2,1; e 2,8 por 10.000 nascimentos, como acontece entre os Caucasianos, Negros-americanos e Asiáticos, respectivamente50,51.

A expressão hereditária da doença é notável em 2,5% dos pacientes com segmento curto em 12,5% nos pacientes que tem a doença com segmento denervado longo. Ao lado disso está a observação decorrente de estudos epidemiológicos de que o risco de ocorrência de DH em gêmeos foi muito maior que na população geral (4% contra 0,02%)48,50. Favorece, também, o caráter hereditariedade a associação da doença de Hirschsprung com a síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), presente em 2 a 10% dos casos e de anomalias na esfera urogenital, em 3% dos casos48,52,53. Soma-se, ainda, o fato de que é muito mais comum do que poderiam ser explicadas por coincidências, as presenças da estenose hipertrófica do piloro, da má-rotação intestinal, do divertículo de Meckel e das anomalias ano-retais54-56.

Isso significa que a DH pode aparecer como traço isolado em 70% dos pacientes, associada à anormalidade cromossômicas em 12% e com outras anomalias congênitas em 18% ou mais dos casos49-51,57-59.

 

DIAGNÓSTICO

 

O diagnóstico, baseado num alto índice de suspeita e da consciência do significado do retardo da passagem do mecônio, no recém-nascido, é quase que essencialmente clínico, facilitando a providencia de medidas precoces e desejadas.

 

1. História clínica – enema opaco

 

A história clínica, o exame físico, o exame proctológico, o exame radiológico simples do abdômen, o enema opaco, a manometria anorretal e a biopsia, permitem o diagnóstico em todos os casos.

 A radiografia simples do abdômen permite documentar as alças intestinais dilatadas, com o sem níveis de interfaces hidro-aérea com ausência de ar na pelve, imagens que distinguem a obstrução intestinal. A investigação posterior, na ausência de anomalias ano-retais é o enema opaco que deve ser feito sem preparo intestinal prévio e de preferência após período de grande retenção fecal, com chapas tomadas nas posições antero-posterior e perfil, interessando a região dos segmentos aganglionar e do segmento inervado. A imagem observada será a de segmento de calibre normal (segmento devervado), uma zona como boca de funil (área de transição) e o segmento proximal enormemente dilatado (segmento normal). Essa imagem, evidentemente não é vista no recém-nascido, porém a retenção do bário, de 24 a 36 horas após o exame, torna-se sinal fortemente sugestivo para o diagnóstico da doença.

 

 

2. Manometria ano-retal

 

O estudo do reflexo reto-anal trouxe grande contribuição para o diagnóstico da moléstia de Hirschsprung. O reflexo de inibição reto-anal exige integridade do sistema nervoso intrínseco do reto. Consiste de inibição da atividade tônica do esfíncter anal interno toda vez que o reto é distendido. Na doença de Hirschsprung a distensão do reto além de não provocar inibição do EAI, provoca contrações bruscas do mesmo, com persistência de sua atividade tônica60. O exame é simples e sem risco algum, mas tem sido discutido quanto a sua exatidão que, para alguns, é de alta definição61-65 e, para outros, de precisão duvidosa66-69.

O exame se presta para diferenciar ou diagnosticar a doença de Hirschsprung de segmento curto e ultracurto, mas tem suas ciladas e limitações. O exame é confiável em cerca de 89% a 95% dos casos. Em 11%, no entanto o resultado pode ser duvidoso. Resultados falsos foram obtidos em 4% de 261 pacientes examinados por Penninckx e col.69, em 1990.

A porcentagem de falso-negativo relatada é variável (0 a 24%). Os índices mais altos68 foram encontrados em crianças nos primeiros dias de vida63. Os falsos positivos variam de 0 a 5%69 e, em geral, ocorrem em prematuros. Os resultados equivocados (18%) e os falsos (28%), que ocorrem em crianças abaixo de um mês de idade, consistem em dados que nos inclinam a considerar que nessa faixa etária a biópsia é procedimento diagnóstico preferível68.

A maior ou menor exatidão desse procedimento diagnóstico impõe e depende de várias considerações técnicas, bem como da análise de doenças associadas que podem, eventualmente, interferir com os resultados69.

 

3. Biópsia

 

A biopsia de Swenson (biopsia da parede retal)70 ou na biopsia por sucção (mucosa e submucosa) nem sempre dão resultados semelhantes, já que é muito mais fácil para a maioria dos patologistas a visibilidade dos plexos intramurais do que do plexo submucoso. Teoricamente, no entanto, fragmentos que envolvem a submucosa, devem dar resultados semelhantes, já que a ausência do plexo de Meissner é uma constante na doença de Hirschsprung.

Os dois exames são bastante diferentes, no entanto, para o paciente e para o médico. A biopsia de parede retal exige internação e anestesia para sua obtenção. A biopsia por sucção pode ser feita no ambulatório, não exigindo, portanto, anestesia nem internação.

Quando se faz a biopsia retal de parede, é importante considerar a extensão, que no recém-nascido deve ser de pelo menos 2 cm acima da linha do pécten e nas crianças maiores, de 4 cm.

A biopsia falha quando estamos diante de caso de segmento ultracurto, zona em que a ausência de neurônios pode não ter significado clínico e patológico.

Técnica mais sofisticada, porém de execução fácil, é histoquímica para a atividade da acetilcolinesterase. A reação histoquímica é feita medindo-se a atividade da acetilcolinesterase, o que indiretamente significa presença de acetilcolina. O método não se preocupa com a presença ou ausência de neurônios, mas com o aumento difuso da atividade da acetilcolinesterase na zona aganglionar71.

 

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 

O diagnóstico diferencial dependerá da idade em que a criança, que apresenta os sintomas, é vista pelo médico. No período neonatal, a diferenciação será necessariamente feita com as inúmeras causas de obstrução congênitas, principalmente as baixas, tais como as devidas às anomalias anorretais. Assim, o exame proctológico que inclui a inspeção e o toque torna-se de fundamental importância. A passagem do dedo pelo ânus pode franquear o pertuito e permitir saída "explosiva" do conteúdo intestinal o que pode, inclusive, proporcionar alívio imediato da distensão abdominal. Esses dados devem ser considerados altamente sugestivos para o diagnóstico de doença de Hirschsprung.  A evacuação, ás vezes, é feita com a expulsão prévia de rolha de mecônio que não deve interpretada, e, portanto confundida com a síndrome da rolha de mecônio, situação extremamente rara nos neonatos saudáveis.

Nas atresias intestinais baixas, o diagnóstico diferencial pode ser mais difícil, mas com auxilio de exame a decisão torna-se fácil. O exame, que inclusive continua como o principal método de diagnóstico no megacólon congênito, é o enema opaco. Serve tanto para diagnosticar o íleo meconial como, também, na síndrome do cólon esquerdo. Nas crianças maiores, o diagnóstico diferencial que deve ser feito é com a constipação intestinal crônica e com o megacólon psicogênico. O diagnóstico diferencial nas duas circunstâncias é relativamente fácil e envolve a anamnese bem feita.

 

 

TRATAMENTO

 

A abordagem inicial, feito o diagnóstico, tem como propósito manter esses infantes o mais saudável possível para o tratamento cirúrgico definitivo, que consistirá, em última análise, da retirada do segmento denervado do trânsito intestinal.

As recomendações mais clássicas impõem o tratamento estagiado, com colostomia prévia, no cólon transverso ou no sigmóide, logicamente no segmento inervado, e o tratamento definitivo no 10º ou 11º mês de vida, embora, bons resultados têm sido obtidos com o tratamento definitivo realizado antes do 3º. mês de vida72.

 As complicações associadas à doença de Hirschsprung devem ser tratadas com muito rigor, antes da operação. Complicação relativamente comum e temível, por estar relacionada a altos índices de morte, é a enterocolite. Descompressão urgente, suporte nutricional, antibioticoterapia a corticoterapia devem ser os procedimentos de escolha.

A operação definitiva para esses casos deve ser feita, pelo menos 3 meses depois dessas crianças terem sido recuperadas. No tratamento estagiado ou na intervenção em caráter de emergência, a colostomia, tanto quanto possível, deve ser feita imediatamente acima do segmento denervado. Colostomia muito proximal, por exemplo, no cólon transverso, quando o segmento denervado atinge a transição retossigmóide, impedirá, pelo desuso, o desenvolvimento normal do cólon esquerdo. Nessa circunstância, a operação definitiva ficará prejudicada ou será executada com o sacrifício de um segmento maior do intestino grosso.

As técnicas cirúrgicas para o tratamento da doença de Hirschsprung evoluíram, nos últimos 50 anos, com variações impostas pelos conceitos a respeito da etiopatogenia e os conhecimentos de fisiopatologia da doença, predominante em cada época. Assim, a idéia de que o desenvolvimento do megacólon decorria de processo infeccioso, orientou para o tratamento clínico. Quando predominou a idéia do hiperatividade simpática, o tratamento proposto foi a simpatectomia pélvica73.

A simpatectomia pélvica foi proposta para abolir a hiperatividade simpática, da mesma maneira que ressecções amplas foram propostas quando se tinha a idéia de que a doença estava localizada no segmento dilatado e hipertrofiado. Essas operações cirúrgicas foram feitas e os resultados foram desastrosos.

Tratamento adequado para a moléstia somente foi proposto após as demonstrações de Swenson e col.73, em 1949, dando suporte a tese de que todos os distúrbios e alterações morfológicas do intestino grosso eram decorrentes do mau funcionamento do segmento distal denervado. Os argumentos de Swenson e col.73 reuniam os elementos constantes no conjunto de sinais e sintomas que caracterizavam o megacólon congênito, principalmente no fato de, ante toda as alterações observadas, o elemento constante era a ampola retal vazia a despeito de grande conteúdo fecal alojado nos pontos proximais do cólon, o que já havia sido observado por Hirschsprung, 50 anos antes. Outro aspecto de relevante influência e modificador do conceito vigente até aquela época, para explicar as perturbações da doença, foi a anotação feita a respeito do resultado da colostomia proximal ao segmento denervado73.

O notável desaparecimento da dilatação do cólon e o bom funcionamento do intestino pela colostomia corroboravam a idéia de que a causa estava na parte distal denervada e estreitada.

A demonstração radiológica da imagem formada pelo cólon proximal dilatado e do reto aparentemente estreitado foi feita por Neuhauser73, que a considerou patognomônica da moléstia de Hirschsprung. Mais tarde, os registros de ondas peristálticas efetuadas em diferentes segmentos do intestino grosso de crianças com megacólon congênito e em crianças normais, com colostomia, ao lado da tentativa de captar atividade no segmento denervado, demonstraram, definitivamente, a atividade fisiológica normal do cólon dilatado e a ausência da atividade no segmento distal denervado e de calibre normal.

Baseado nessas observações e com a convicção de que o novo conceito era verdadeiro, Swenson e col.74, em 1948, já haviam proposto a técnica cirúrgica para o tratamento da doença de Hirschsprung, que consistia da remoção do segmento doente – de aparência normal - e anastomose do cólon sadio – aparentemente doente - com o reto terminal, logo acima do ânus74. A técnica proposta por Swenson e Bill74 foi a primeira que se baseou em conceitos, etiopatogenéticos e fisiopatológicos corretos da doença. Foi considerada trabalhosa, porém era segura e em geral feita em dois tempos. A abordagem preliminar implicava na recuperação das condições gerais de saúde da criança, quando isso fosse exigido, e na construção de uma colostomia proximal, pouco acima do segmento denervado.

O segundo tempo era feito quando a criança atingia a idade de 10-12 meses, ou seja, quando ela tinha mais de 10 kg de peso corporal e era executado em duas fases.  

a primeira fase compreendia o passo feito por via abdominal, com ampla mobilização do cólon sigmóide e dissecção do reto até ao assoalho muscular da pelve com o cuidado de se preservar os tecidos perirretais, ao contrário do que é preconizado para a operação do câncer. A dissecção do reto, junto a sua parede era circunferencial, até o nível mencionado e da forma como foi descrito, evitando lesão nos nervos pélvicos.

As ligaduras dos vasos retais e sigmóides eram feitas de acordo com determinação prévia, imposta pela extensão do segmento denervado, cuja transição com o normal era marcada, com o propósito de permitir a ressecção segmentar necessária e garantir que o segmento proximal remanescente pudesse ser abaixado no períneo.

A segunda fase era feita por via perineal, por onde o segmento patológico podia e devia ser ressecado. Promovia-se a intussuscepção sigmóide-reto-anal com inversão inclusive do canal anal. O reto era, então, seccionado imediatamente acima do canal anal e as partes retais proximais e o sigmóide tracionados para baixo, por via anal, até a marca que indicava presença de segmento inervado. Nesse nível, o cólon era seccionado ao tempo que se fazia a anastomose da “boca” proximal com a parte cranial do ânus. Completada a anastomose, o canal anal era revertido, retornando com a anastomose cólon-anal para o interior da pelve.

A operação de Swenson, com a qual não temos experiência pessoal, foi usada durante muitos anos, mas tem sido substituída por técnicas de mais fácil execução e de dissecção menos radical e que trouxeram resultados superiores àqueles obtidos por Swenson.

Swenson e col.75, em 1975, analisando resultados do tratamento de DH, registraram índices de 24,2% de complicações precoces e 23,2% tardias, inclusive os óbitos. Em análise de casuística multinacional, as complicações mais citadas foram: deiscência de 5,6%; 7,6% de estenose, 12,9% de incontinência e 22,5% de enterocolite pós-operatória76. Em outro estudo77, a incidência de infecção da ferida cirúrgica foi de 25%, a incontinência precoce de 55%, a incontinência persistente de 20%, a estenose da anastomose de 27,5%; metade dela exigindo operação e, as demais, dilatações por tempo prolongado. O óbito associado foi de 10%77.

Os resultados analisados, em longo prazo, não são os esperados e, portanto, não contemplam o uso dessa técnica, mormente por causa da função intestinal e da continência anal78.

O outro tipo de técnica cirúrgica que contempla os conhecimentos a respeito da DH foi idealizado por Soave79.

A técnica, descrita em 1964, trouxe a experiência de sua execução em 64 pacientes. Trata-se de um procedimento cirúrgico mais trabalhoso que a operação de Swenson e evita as dissecções amplas do reto. Do ponto de vista técnico, traduz a intenção de se preservar ao máximo as estruturas perirretais e confeccionar uma anastomose de maturação tardia livrando o paciente de risco de deiscência.

O detalhe técnico principal é a abertura do cólon por sua parede muscular imediatamente acima do segmento estreito e a dissecção, no plano submucoso, no sentido caudal até a junção cutâneo mucosa do canal anal. No tempo perineal, o procedimento é completado com secção circunferencial da mucosa retal 1 cm imediatamente acima da linha pectínea, e, em seguida, o intestino grosso proximal é puxado para baixo e para fora do ânus, até que se exponha a parte inervada. O cólon é amputado deixando-se um segmento exteriorizado pelo ânus, de mais ou menos 5cm. Esse coto de cólon exteriorizado é extirpado no 10o. ou 15º.  dia pós-operatório. Além de, com essa técnica, tornar possível a anastomose baixa, sem a derivação protetora, os resultados apresentados por Soave79 foram semelhantes aos de Swenson e Duhamel80,81.

O cuidado pós-operatório exigido pela técnica de Soave79 é a dilatação anal para que se evite a estenose. Esse cuidado que se prolonga por várias semanas deve ter contribuído para que essa técnica não conquistasse muitos adeptos não sendo, portanto, a operação mais popular entre nós. O fato é que as duas técnicas não são tão fáceis de serem executadas e, em mão experientes82, dão apenas resultados que podem ser considerados razoáveis.

Técnica mais elegante, mais fácil e que teoricamente busca a restauração da função motora do reto foi descrita por Duhamel, em 196080.

Com técnica de Duhamel80,81, que consiste do abaixamento do cólon pelo espaço retro-retal, com a preservação do reto e de todo o tecido perirretal, e com as modificações introduzidas por Martin e Alteimeir82, em 1962, visa-se usar as propriedades sensitivas preservadas do reto denervado acrescentando-lhe a atividade motora, ausente, pela justaposição do cólon normal, numa anastomose lado a lado, confeccionando um tubo cuja metade anterior é formado pelo reto e a metade posterior pelo cólon.

Várias e importantes modificações foram introduzidas no procedimento ideado por Duhamel e o resultado foi mais uma técnica, hoje adotada em todos os centros de operações pediátricas, principalmente no Brasil.

Entre nós, a operação de Duhamel80,81 foi modificada por Haddad83.

A variação introduzida pelo cirurgião paulista consiste numa anastomose de maturação tardia, não exposta ao trânsito intestinal, numa forma de evitar as deiscências, que são complicações de graves conseqüências e de alta incidência, nas operações colorretais com anastomoses baixas.

Na análise crítica da operação de Duhamel, Grospel e col.84 recomendaram o procedimento como de escolha no tratamento da DH. Os autores, entre 89 pacientes operados, relataram a ocorrência de 3,5% de fecaloma no coto retal persistente, constipação ocasional em 8% dos pacientes, enterocolite em 7%, realçando que metade das crianças que no pós-operatório tiveram enterocolite tinham aganglionose total e, finalmente, anotaram 3,5% de incontinência parcial. Todas essas complicações foram resolvidas clinicamente. Em 1996, Fortuna e col.85, para uma avaliação crítica de técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento da DH, fizeram um estudo retrospectivo e analisaram os resultados, em longo prazo, dos procedimentos descrito por Soave79 e Duhamel80,81, feitos e 82 crianças (52 operações de acordo com Soave e 27 de acordo com Duhamel). As seguintes observações foram destacadas: 67% das crianças em que a operação foi feita com a técnica de Duhamel evoluíram sem complicações comparado com 60% nas que foram feitas pela técnica de Soave. Entre os primeiros, as complicações mais comuns foram: enterocolite (19%), acalasia do reto (15%), septo retal persistente (7%). Nesse grupo, foram necessárias operações suplementares tais como, enterostomias, divisão do septo retal e esficterotomias, envolvendo 7 pacientes (26%), sendo que, em apenas criança foi operada duas vezes. No segundo grupo, as complicações foram: enterocolite (27%), estenose retal (22%), deiscência da anastomose (7%), fístula perirretal tardia (5%), prolapso retal (2%) e constipação intestinal grave (2%) – ao todo, 29% das crianças precisaram de operações suplementares, incluindo miomectomia, re-abaixamento do cólon, fistulectomia, derivação intestinal, numa média de 2 operações por paciente. A taxa de continência imediata, nos dois grupos, foi ao redor de 50%, mas a continência total foi adquirida com o passar dos anos. A alta incidência de complicações foram motivos para a recomendação final de que, aliada a um seguimento mais exigente, há necessidade de apuro das técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento da DH, com acenos para que a proposta terapêutica seja, como antes, feita fora do período neonatal.

A operação de Duhamel, do ponto de vista técnico, é de fácil execução, segura e não exige as amplas dissecções do reto preconizadas para a operação de Swenson e para a de Soave.  Nela, todo o segmento extraperitoneal do reto é preservado. A mobilização do reto interessa apenas sua face posterior que é descolada, por meio de dissecção romba, do sacro.

Os passos técnicos principais exigem o descolamento delicado do reto, de sua aderência com o sacro, preservação da artéria retal superior e a mobilização do cólon sigmóide, que em geral está alongado e dilatado como ocorre na DH. Após a identificação da zona de transição e avaliação da extensão do segmento denervado, principalmente com a preocupação de determinar seu limite cranial, que deve ser extirpado, o reto é seccionado acima da reflexão do peritônio e fechado com sutura mecânica ou manual. O cólon, também fechado, é abaixado pelo espaço retro retal e exteriorizado por orifício feito na semicircunferência posterior, na parte alta do canal anal, até que o segmento normalmente inervado alcance a borda anal.

O orifício da parede posterior do canal anal é feito por via anal, ao término da execução a parte abdominal. A metade posterior do canal anal é exposta e uma incisão transversa é feita 0,5 cm acima da linha pectínea em toda a extensão dessa parede para ganhar o espaço pré-sacro, por sobre o anel ano-retal. Pelo orifício é introduzida uma pinça de preensão estática (Rochester) que irá prender os fios de oclusão do cólon e trazê-lo, por tração, ao períneo, exteriorizando-o pelo ânus.

A semicircunferência posterior da “boca” do cólon abaixado é suturada na borda distal da abertura transversa do canal anal, englobando na sutura toda a mucosa e a camada muscular do que é o canal anal cirúrgico, na parte inferior da incisão transversa.  A semicircunferência anterior do cólon é suturada à borda superior da mesma incisão transversa - engloba a mucosa e a parede muscular do reto e toda a espessura da parede do cólon abaixado Assim temos uma anastomose término-lateral, onde a parede posterior do reto e a parede anterior do cólon estão postas lado a lado, formando um septo que separa as duas cavidades (retal e cólica). Esse septo é esmagado entre dois clampes e seccionado, ou simplesmente seccionado pela lâmina de um grampeador reto. Com esse procedimento, desaparece o septo e a anastomose termina como sendo látero-lateral, criando uma ampla "ampola retal" cuja calha anterior é formada pelo reto, com a sensibilidade preservada, e a posterior pelo cólon abaixado, com atividade motora íntegra.

O inconveniente dessa operação se deve às eventuais imperfeições na retirada do septo entre o reto e cólon, o que pode manter uma parte do reto isolado do cólon, favorecendo, então, a formação de fecaloma no coto retal o que, sem dúvida é a principal causa dos escapes fecais, interpretados como um fenômeno de incontinência.

Nossa preferência, para tratar cirurgicamente a DH, é para a técnica de Duhamel, modificada por Haddad83, procedimento com o qual adquirimos experiência no tratamento do megacólon de etiologia chagásica.

Essa técnica foi usada no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, para o tratamento cirúrgico de um grupo de 65 crianças com doença de Hirschsprung13, que até a dada do levantamento, feito em abril de 1990, correspondeu a um período de 25 anos.

Os resultados foram analisados por meio de estudo retrospectivo desenvolvido durante o seguimento ambulatorial desses pacientes, quando eles tinham idades variando de 1 a 29 anos (média de 7 anos). Os resultados, em longo prazo, foram considerados bons em 50 pacientes (77%), regulares em 11(17%) e ruim em 4(6%). Esses valores resultaram da análise crítica que incluiu as complicações pós-operatórias precoces cujo índice foi de 26%, valor que corresponde a 17 complicações envolvendo 15 pacientes. Houve dois óbitos (3%) no período imediato à operação (30 dias); as outras complicações observadas no pós-operatório precoce foram representadas por incontinência fecal transitória em 4 pacientes (6,%), diferentes grau de isquemia no coto de cólon abaixado em 5 pacientes (7,7%), formação de fecaloma no coto retal em 2 pacientes (3,0%) e fissura anal em 2 pacientes (3,0%).

Desse grupo, sobreviveram 63 pacientes e, entre esses, as complicações tardias, em número de 20, foram constatadas em 15 deles (31,7%). Dois óbitos tardios (3,17%), ambos em duas crianças com enterocolite; 5 (8%) com estenose da anastomose; 5 (8%) com incontinência e 3 (4,8%) com fecaloma no coto retal. Todos os que tinham fecaloma, tinham estenose da anastomose e incontinência e os outros dois com incontinência tinham a anastomose quase no canal anal.

Algumas complicações, precoces ou tardias, nesse procedimento, podem ser evitadas. Entre as complicações evitáveis podemos incluir o óbito, o fecaloma de ampola retal, a incontinência e a estenose da anastomose.

Os óbitos aconteceram nos primeiros 5 anos do período de extensão do estudo, talvez relacionados com as condições não tão favoráveis, disponíveis na época, não só relativas aos meios materiais, como aos técnicos, aos antibióticos disponíveis, sua forma de aplicação e, inclusive, envolveu, provavelmente, a habilidade cirúrgica.

O fecaloma no coto retal tem, sabidamente, relação com a permanência do septo e, em geral, a presença do fecaloma é condição que favorece o escape fecal. A incontinência observada em duas crianças teve como causa a anastomose que ficou muito baixa. Outro problema foi a estenose que, certamente, teve relação com deficiência de irrigação do coto abaixado; ela impediu a função adequada de esvaziamento do reto e favoreceu a formação do fecaloma e esse, por sua vez, a incontinência.

A minimização das complicações comumente observadas no tratamento cirúrgico da DH tem sido o objetivo de estudos recentes onde os fundamentos destacados tem sido muito mais a tática e a técnica cirúrgica do que a preocupação com a idade e o peso da criança, no momento da operação86-94.

Georgeson e col.86, em 1995, descreveram suas primeiras experiências no tratamento da DH, usando técnica de abaixamento do cólon transanal complementado com acesso laparoscópico, via pela qual foi feita a mobilização reto-cólica, para o posterior acesso anal. Os autores salientam a propriedade tática e a excelência da técnica cirúrgica empregada, com economia de tempo e redução drástica das complicações. Retornaram ao tema, alguns anos mais tarde, para relatarem a experiência acumulada com a operação de 80 crianças, com idade variando de 3 dias a 8 anos, de seis diferentes Centros de Cirurgia Pediátrica. A ênfase foi dada à tendência de abordagem cirúrgica cada vez mais precoce, na vida da criança, com a omissão dos procedimentos estagiados; à economia do tempo operatório, aos resultados funcionais e à diminuição das complicações89.

Não foram diferentes as experiências de Shankar e col.90 com estudos conjuntos de dois diferentes centros de Cirurgia Pediátrica, ao analisarem os resultados observados no tratamento 41 crianças de um hospital pediátrico de Liverpool e 95 de Helsinki, na Finlândia, todas submetidas à operação de abaixamento transretal com anastomose colo-anal, nesses casos, precedida de tempo abdominal, no mesmo ato, por meio de pequena laparotomia transversa infra-umbilical.

Além dos aspectos relacionados à efetividade do procedimento, favorecendo a maior comodidade no pós-operatório imediato, o menor período de internação hospitalar e a recuperação funcional mais rápida, com o abaixamento precoce feito em um único estágio, com assistência vídeo-laparoscópica, foi mais barato que a operação convencional95.

Os abaixamentos, com anastomose colo-anal, têm sido, também, propostos com o procedimento feito exclusivamente por via anal, especialmente quando se trata da DH limitada ao reto e ao sigmóide próximo a transição com o reto96,97. Os resultados são melhores que os obtidos com os procedimentos convencionais e comparáveis com os abaixamentos assistidos por meio do vídeo-laparoscópio97.

A DH com comprometimento total do intestino grosso é tratada com a proctocolectomia total e a reconstrução é feita com anastomose do íleo ao ânus, por meio de uma bolsa em J, confeccionada com o íleo terminal98,99. Os resultados, independente das complicações que são inerentes ao porte do ato operatório, em longo prazo foram considerados excelentes, com boa qualidade de vida para os pacientes99.

 


 

 


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Júlio César M. Santos Jr. - Instituto de Medicina - Guaratinguetá, SP