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Prevenção do Câncer do Intestino Grosso(CIG)

INFORMAÇÕES PARA MÉDICOS

Essas informações são para uso  de médicos. Se  você é  um paciente  com câncer seu médico ou  um especialista  poderá  explicar a conveniência ou não dessas  informações serem aproveitadas por você. Você poderá, também, entrar em contato conosco pelo endereço E-mail instmed@provale.com.br
* As informação são distribuídas e mantidas pelo National Cancer Institute - USA, via CancerNet

 

 

CONTEÚDO:


RESUMO DAS EVIDÊNCIAS
IMPORTÂNCIA
EVIDÊNCIAS DAS VANTAGENS 

Fatores dietéticos
Outros fatores
Futuro

 Resumo das evidências  
1. As investigações epidemiológicas, clínicas e experimentais, sugerem que dietas ricas em gordura, proteína, caloria e álcool, com baixo conteúdo de cálcio e fibra vegetal estão associadas com aumento da incidência do câncer do intestino grosso.

 Níveis de evidências relacionadas à afirmação precedente: 3b, 5b

        3b. Evidências obtidas de estudos analíticos controlados, ou multicêntricos, sobre a incidência final do câncer.
5b. Estudos ecológicos (descritivos) com a incidência final do câncer.  
2. Os antiinflamatórios não esteroidais, incluindo o piroxicam, sulindac e a  aspirina podem prevenir a  formação  de adenomas ou promover a regressão de pólipos adenomatosos.

Níveis de evidências para a afirmação precedente: 1c, 3a, 3b

        1c. Evidências obtidas, pelo menos, em estudos completos, controlados, casualizados, com uma conclusão  intermediária
usualmente reconhecida (pólipo adenomatoso) na prevenção do CIG.
3a.,3b.Evidências obtidas de estudos analíticos controlados,ou multicêntricos sobre população de pacientes e conclusão
final sobre incidência e mortalidade do câncer.

3. Hábito de fumar está associado a uma tendência aumentada para formar adenomas e desenvolver o câncer.

 Evidência para a afirmação precedente: 3b

3b.Evidências obtidas de estudos analíticos controlados, ou multicêntricos, sobre a incidência final do câncer.

4. Coloscopia com a remoção de pólipos reduz o risco de CIG

Evidência da afirmação precedente: 3a

    3a. Evidências obtidas de estudos analíticos controlados, ou multicêntricos, sobre população de pacientes com conclusão
final sobre incidência e mortalidade do câncer.

Recorra ao "PDQ prevention of cancer statement of National Institute of Cancer" para maiores informações sobre os níveis das evidências que suportam as afirmativas dadas. cancerweb@www.graylab.ac.uk

 

 

IMPORTÂNCIA

O CIG (câncer do intestino grosso ou câncer colo-retal) é  a 3a. mais  comum neoplasia no mundo(1) e a segunda causa de morte (independente da idade), nos Estados Unidos(2).  Nos USA, entre 1973 - 1989, houve  um declínio de  12,8%  na mortalidade por CIG, a despeito de um aumento de 2,5%, na incidência. A mortalidade global, em 5 anos, foi de 50%(3). A expectativa populacional é de que 7% dos americanos possam vir a ter o CIG, ao longo de suas vidas[4]. O risco de Ter o câncer começa a aumentar após os 40 anos de idade, com pronunciado aumento aos 50-55: esse risco dobra a cada dez décadas posteriores e  atinge um pico aos 75 anos de idade. Independente dos avanços de técnicas cirúrgicas e tratamento adjuvante, não tem havido nem uma mudança radical no resultado do tratamento quando o paciente procura o médico já com seu tumor em fase avançada [5,6]. Assim, abordagens preventivas, primárias e secundárias , devem ser desenvolvidas para que se possa reduzir a morbidade e a mortalidade dessa doença.

 
Definição da prevenção

A prevenção primária diz respeito à identificação de fatores genéticos, biológicos e ambientais que são importantes na etiologia e patogenia do câncer e a uma definitiva, ou significante, interferência em seus efeitos na carcinogênese.
Remoção de lesões pré-malignas (adenomas) pode ser uma forma efetiva de prevenção primária. A identificação desses lesões pode ser feita por programas de rastreamento de CIG.(Veja Rastreamento do CIG)

         Etiologia e patogênese do CIG

Estudos genéticos[7,8], experimentais[9,10] e epidemiológicos[11,12] sugerem que o câncer resulta de  interação complexa entre disponibilidade hereditária e fatores ambientais. Por exemplo, há indícios de que muitos fatores dietéticos podem ser responsáveis por uma pequena quantidade de câncer (13). Esforços no sentido de evidenciar as causas e promover efetiva prevenção contra o câncer tem conduzido-nos à hipótese de que os adenomas(pólipos) são precursores verdadeiros d a grande maioria dos canceres do intestino grosso(14). De fato, as medidas que visam reduzir a incidência e prevalência dos pólipos resultam em diminuição subsequente do risco de câncer do intestino grosso(15). Um pólipo encontrado em segmento distais do cólon obriga exame coloscópico de segmentos proximais, na busca de neoplasma síncrono(16,17). A evolução do adenoma (pólipo) para o câncer demora muitos anos(11).

Referências:

 

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EVIDÊNCIAS DE VANTAGENS

Fatores Dietéticos

Os componentes dietéticos  sugeridos como promotores de câncer são: excesso de gordura e calorias. A ingestão adequada de fibras, cálcio e outros micro-nutrientes são considerados inibidores da carcinogênese (1).

         1.Gordura

A incidência de CIG é maior entre os povos que se nutrem com alimentos que apresentam alta taxa de gordura total, do que entre os que consomem menos gordura[2]. Em média, a ingestão de gordura compreende 40 a 50% do total de ingestão calórica, nos países ocidentais. Nas populações de baixo risco, a quantidade de gordura representa apenas 10% do total de caloria ingerida [3]. Em estudos laboratoriais, grande ingestão de gordura aumenta o aparecimento de câncer experimentalmente induzido, em animais. Vários estudos controlados evidenciam a associação de câncer colo retal com consumo de carne ou de gordura, bem como a ingestão de proteína e de caloria(6,7). Embora essas associações positivas tenham sido freqüentemente encontradas, os resultados nem sempre adquirem significância estatística(8) Vários estudos cooperativos, com número elevados de pacientes, têm sido desenvolvidos nos USA e em outros países. No Japão, observou-se um risco aumentado de câncer do intestino grosso com aumento da freqüência de ingestão de carne, num grupo de 265000 homens e mulheres que consumiam pouco vegetal (9). Outros estudos confirmaram esses achados(10,11).
Phillips and Snowdon [12] não observaram gradiente de risco claramente definido para freqüente  ingestão de carne ou aves numa população de adventistas onde havia uma grande proporção de pessoas vegetarianas.  Estudos prospectivos entre enfermeiras mostraram risco aumentado de CIG associado com ingestão de carne (bife, porco e carneiro) e também com a ingestão de gordura; em particular, gorduras saturadas e não saturadas[13]. De interesse nesses estudos foi a observação de uma associação inversa entre o risco para câncer e o consumo de proteína animal. Em outros estudos, não foi observada a associação de risco e o com consumo de carne ou gordura [14,15]. As explicações para esses achados conflitantes incluem:
  1. validade do questionário usado, sobre a dieta,
  2. diferenças em média de idade das populações estudadas,
  3. variação no método de preparo da carne (as aminas heterocíclicas, mutagênicas e carcinogenéticas, em algumas circunstâncias poderiam ser liberadas em altas temperaturas[16])
  4. variação no consumo de outros alimentos, tais como vegetais [17]
Por outro lado,  alguns estudos epidemiológicos têm registrado baixa taxa de indecência de câncer do intestino grosso em populações que consomem grandes quantidades de gordura e de fibras, quando se compara com populações que ingerem grande quantidade de gordura e pouca fibra[18].  Embora longe de definição, as evidências disponíveis sugerem que o risco de CIG está, possivelmente, associado com alguma interação da ingestão de gordura, proteína e caloria. Seis estudos de casos controlados e dois trabalhos cooperativos com amostragem grande, tem explorado os fatores dietéticos potenciais de risco para o aparecimento de adenomas do intestino grosso [19,20]. Três de oito estudos encontraram que alta ingestão de gordura estava associada com risco aumentado. Proporção aumentada de gordura na dieta aumenta o risco de recidiva de adenoma após polipectomia[ 21].

 

          2. Ácidos biliares

O efeito dos ácidos biliares na etiologia e patogênese do CIG tem sido destacada[22]. O aumento do ácido biliar no intestino tem a ver com a dieta rica em gordura já que a bile é liberada da vesícula após a ingestão de gorduras. A concentração de ácidos biliares nos cólons é fortemente influenciada pela quantidade e tipo de gordura na dieta[23]. O mecanismo de ação dos sais biliares na gênese do CIG é desconhecida, embora haja sugestão de que ela seja mediada pelo diacilglicerol[24] O diacilglicerol é produto da conversão de fosfolipideos da dieta por ação de bactérias da flora, estimulado por uma dieta rica em gordura. O diacilglicerol penetra na célula estimula a proteína C-cinase que está envolvida no sinal intracelular de transdução.

        3. Fibras

A maioria dos estudos experimentais e epidemiológicos mostra a efetiva proteção da fibras vegetais na carcinogênese intestinal[1]. O termo fibra é usado para descreve uma complexa mistura de componentes que inclui elementos insolúveis (farelo de cereais e a celulose) e solúveis (grãos secos). A modificação da carcinogênese pela ingestão de fibras é explicada por inúmeros mecanismos [25-27] que incluem ligação aos ácidos biliares, aumento do peso da fezes e diminuição do transito fecal (?). As fibras podem agir como substrato para aumento da fermentação bacteriana resultando em aumento da massa bacteriana e na produção de ácidos graxos de cadeia curta, tais como o butirato.[27] O butirado, por sua vez, teria efeito anticarcinogenético (evidência in vitro) e é tido como um importante lubrificante da mucosa intestinal[28,29]. Estudos recentes originários de 9 países permitem a conclusão de que a ingestão de alimentos ricos em fibras, sem incluir a suplementação alimentar, está inversamente relacionado ao aparecimento do[30]. Essa associação inversa foi observada para todo o intestino grosso, para o homem e para a mulher e para diferentes grupos etários e ela tem sido relacionada, também, a componentes que se opõem à formação do câncer e que há nos vegetais, frutas, legumes, nozes e grãos [6,30]. Esses componentes anticâncer incluem compostos fenólicos, compostos que contem enxofre e flavonas[31,32]. Há vários estudos demonstrando o efeito da fibra na atividade mutagênica do conteúdo fecal inclusive diminuído o índice de recidiva de pólipos retais e membros de família com polipose mútipla[33.34].   Em suma, essas observações sugerem o papel protetor da fibra provenientes da dieta contra o câncer colo-retal. Há outros estudos em desenvolvimentos ou prestes a serem terminados[1,19,20]]

         4. Cálcio

A ingestão oral de cálcio diminui o risco de câncer colo-retal por se ligar aos ácidos biliares e às gordura, reduzindo o conteúdo tóxico intraluminal[35]. Nos estudos epidemiológicos de Most [36,37], mas não em outros [20,38], há a observação de relação inversa entre a ingestão de cálcio e o risco de câncer. A interpretação desses estudos não é fácil. Por exemplo, há a comparação de duas populações diferentes que ingerem grande quantidade de cálcio (pelo menos muito mais que população geral) com a população geral, ficando evidenciado relação inversa com a incidência de câncer nessas duas populações, mas uma das populações ingere também, sem restrições carne e gordura tal qual a população geral. Em estudos experimentais [39] e em alguns trabalhos clínicos [40-43], mas não em outros[44], descrevem a diminuição da proliferação de células do epitélio intestino grosso após a administração de cálcio. É importante salientar que a dose de cálcio varia, nesses trabalhos de 1 a 2 g diárias.

Outros fatores

 

       1.Antiinflamatórios não esteroidais (aspirina, sulindac e piroxicam)

 

Vários estudos epidemiológicos têm demonstrado relação entre a redução da incidência de câncer e a ingestão de aspirina (efeito preventivo). A Sociedade Americana de Câncer revela que entre 600.000 usuários habituais de aspirina a mortalidade por câncer colo-retal é 40% menor [45-47]. Na Suécia, estudo com 11.000 homens e mulheres com artrite reumatóide (usam AINES) a incidência de câncer de cólon foi 37% e, de reto, 28% menores do que o esperado para a população geral[48]. Estudos mais recentes revelam que o uso regular de aspirina esta associada com diminuição global de 30% de câncer colo-retal incluindo 50% de redução em casos avançados[48]. O teste com baixa dose de aspirina, usada pelas pessoas com doenças cardiovasculares, não mostrou redução dos adenomas nem de câncer invasivo [49]. A interpretação pode ser complicada por vários fatores, inclusive da idade dos participantes [50,51] Os seguimentos feitos com usuários habituais de aspirina (mais de 47.000 homens) (2x/semana) mostrou menor risco para câncer do que entre os não usuários [48]. Vários estudos demonstram a capacidade do sulindac reduzir o tamanho e o número de pólipos do intestino grosso em pessoas com a polipose familiar múltipla [52,53]. O piroxicam (AINES) na dose de 20 mg/dia reduz a concentração média de prostaglandina de 50% em pessoas com historia de adenoma [54]; o mecanismo de ação esta sendo investigado.[55].

          

         2.Atividade física

 

Hábito sedentário tem sido em algumas circunstâncias [56,57], mas não em outras [58] com aumento do risco para câncer colo-retal (estudos entre chineses da China e dos USA, com vida sedentária [59]). Há associação mais forte entre o risco de câncer colo-retal e gordura saturada entre os de vida sedentária do que entre a população ativa. Massa corporal foi correlacionada com câncer retal , em homens, em um estudo australiano [58] e com câncer colo-retal, em homens, na Suécia [60].

         

         3.Consumo de bebida alcóolica

 

O álcool pode estimular a proliferação das células da mucosa, ativar a pro-carcinogênese intestinal[61] e isso é a explicação para as evidências da relação entre o consumo de bebida alcóolica e a maior incidência de câncer colo-retal, que não é muito [62]. Alguns trabalhos mostram relação do câncer de reto mais acentuada quando se trata de cerveja. Outros estudos sugerem relação positiva, de modesta a forte, entre o consumo de álcool e o câncer [63,64], incluindo positiva influencia na seqüência adenoma-câncer [65,66]

            

         4.Vitaminas

 

Em estudos recente foi encontrado uma associação inversa entre risco de câncer colo-retal e a ingestão de vitamina E [67].

            

         5.Cigarro

 

Maior risco para adenomas ou para recidiva de adenoma pós-polipectomia foi encontrado entre [19]. O período para o aparecimento de câncer leva 35 anos [68,69]. Estima-se que o aumento da taxa de mortalidade por cancer colo-retal, na última metade desses século, nos USA, seja o resultado do tabaco usado no início do século. Estima-se, também, que aproximadamente 20% do câncer do intestino grosso, no homem, seja devido ao habito de fumar[70].

            

Futuro

 

Muitos novos componentes tornar-se-ão disponíveis para a prevenção química e alguns desse parecem ser de particular relevância para o câncer colo-retal. [69,71]

 

Referências

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