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TRATAMENTO COADJUVANTE DO CÂNCER DO RETO
I-RADIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA*

Resenha Científica

 

Autores:
Prof. Dr. Júlio César Monteiro dos Santos Jr.,TSBCP
*Trabalho publicado na Revista Brasileira de Coloproctologia 1997;17(1):69-73

Conteúdo

Resumo

Summary

Introdução

Radioterapia pré-operatória

    Recidiva local

Comentários

Referências bibliográficas

 

Resumo

A recidiva local do câncer do reto, após operação cirúrgica radical com propósitos curativos, constitui-se num dos mais temíveis problemas clínicos e o maior concorrente para o insucesso do tratamento. Estima-se que, entre os pacientes submetidos à cirurgia para cura do câncer do reto, 10 - 25% apresentarão recidiva local e desses, 80% morrerão nos primeiros 5 anos do tratamento. O combate às causas desses elevados índices tem sido feito por meio de modificações das técnicas cirúrgicas e de investimentos na experiência do cirurgião, já que o principal motivo da recidiva é a inadequada excisão do tumor primário. A recidiva local do câncer do reto, minimizada pela adequada indicação cirúrgica e de técnica, pode ser evitada, ou diminuída, com o radioterapia pré-operatória, possibilitando ao paciente a oportunidade de maior sobrevida.

 

Summary
Local recurrence of rectal cancer after radical curative surgery is the major clinical problem and the end point of failure in its treatment. The quite high rates of local relapse (10 - 30%) as well as their consequences can be minimized by surgical indication and surgeon’s experience with adequate excision of primary tumor. However, sometimes it will be impossible to eliminate all microscopic local metastasis or prevent the spillage and implantation of viable cancer cells only by surgery . Then, there is a need for adjuvant therapy. Preoperative radiotherapy has been considered the second most important factor in preventing locally relapse cancer. Preoperative radiotherapy with a high dose level approximately halves the local recurrence rate and may have an impact on survival in long-term follow-up.
 

Introdução

A remoção radical do câncer do reto, com propósitos curativos, por meio de procedimentos que combinam vias de acesso abdominal e perineal, foi introduzido no século passado, mas só se tornou bem conhecida, na Europa e nas Américas, a partir da publicação de Miles, em 1908(1). A protectomia, como argumentava Miles, removia o tumor e, junto com um segmento do cólon, os canais linfáticos regionais por onde a neoplasia se espalhava, não só nos sentidos proximal e distal, como laterais. Com essa cirurgia, ele enunciou os dois princípios que deveriam nortear o tratamento do câncer do reto. O primeiro baseava-se nos fatos obtidos com os estudos clínicos e anatomopatológicos dos espécimens cirúrgicos e, o segundo, imposto pelo primeiro, orientava operação mais extensa quanto possível, não interessando a insignificância da lesão ou a precocidade de suas manifestações locais. Essa filosofia, apropriada para a época, sobreviveu, no entanto, em alguns centros, a despeito dos crescentes conhecimentos sobre o comportamento biológico do tumor, da importância prognóstica dada pelos métodos de estadiamento da lesão, relacionados à extensão de crescimento e ao grau de diferenciação celular e dos novos métodos de tratamento do câncer. O progresso que se fez com o advento dos antimicrobianos, da anestesiologia moderna, das novas técnicas cirúrgicas e de instrumentais mecânicos para sua execução, teve importante impacto nos resultados imediatos das operações oncológicas de grande porte, principalmente em termos de morbi-mortalidade, favorecendo o sucesso e a menor radicalidade das operações cirurgicas. No tocante ao câncer de reto, paralelo aos benefícios auferidos, constata-se, porém, que os números indicadores dos resultados a longo prazo, mantém-se os mesmos, expressando um "poder de cura" que não se alterou nos últimos 40 anos. Duas explicações podem ser dadas: a primeira é que a persistência dos mesmos índices de cura se deve à significante queda da mortalidade operatória, antigamente acima de 20% e hoje interior a 2%, o que acrescenta ao conjunto dos pacientes que serão seguidos por mais tempo, maior número de idosos, maior número de pessoas com doenças associadas e, sobretudo, mesmo que não diagnosticado, maior número de pacientes com câncer avançado, o que implica em maior número de "casos" não favoráveis para a cura. Dessa forma, os números atuais que expressam resultados de estudos a longo prazo, não tem o mesmo significado de iguais números oriundos de estudos feitos há 40 anos. A segunda explicação, contrária à primeira, favorece a afirmação de que, independente das nossas mais recentes aquisições e dos modernos elementos que subsidiam o atual tratamento do câncer do reto, pouco ou nada pôde ser acrescentado, quando o resultado procurado é a cura. A este respeito, vale lembrar que não há diferença entre câncer do reto e o câncer de outras localizações no intestino grosso(2). No entanto, o câncer do reto é que desperta maior interesse, o que se deve, talvez, aos seguintes fatos:

1. no reto, segmento de 16 cm, localiza-se o maior número dos adenocarcinomas do intestino grosso, numa variação que vai de 30 a 57%(3,4). 2. no segmento definido como reto baixo, que vai do anel anorretal e não ultrapassa a 2a. válvula, numa extensão não maior que 4 cm, localiza-se de 25 a 30% dos tumores do reto(5); 3. as manifestações clínicas denunciando a presença da lesão, em comparação a outros segmento do intestino grosso, são mais antecipadas; 4. a proximidade com o ânus torna a lesão mais acessível permitindo o diagnóstico precoce e, portanto, em fases iniciais de crescimento do tumor. Esses aspectos conferem ao câncer do reto a conotação de especial porque permitem compor, com mais detalhes, sua história natural, seja pelos dados que podem ser colhidos do exame digital e visual, seja no exame histopatológico, seja da acurada avaliação ultra-sonográfica, endocavitária, e por outros procedimentos de imagem como a tomografia e a ressonância magnética. Associados, ainda há os relativos à sua anatomia. Fixo na pequena bacia, o reto mantém relação de vizinhança restrita, mesmo considerando seu segmento intraperitoneal, o que o torna alvo fácil para a irradiação ionizante, cujos efeitos destinados às células neoplásicas podem ser favorecidos pela sua rica irrigação. Além disso, as dificuldades do acesso cirúrgico, conferida pela proteção do arcabouço ósseo da pequena bacia, pela bexiga, útero e estruturas nevosas controladoras de funções esfincterianas, têm sido minorada com as crescentes inovações táticas e de artifícios mecânicos que contribuíram para operações menos mutiladoras, que preservam a função, sem a perda dos propósitos oncológicos. Todavia, o domínio e aplicação desses conhecimentos, com as facilidades e vantagens inerentes, não tem se traduzido em resultados que expressem números de cura significantes e maior que a obtida em décadas passadas. O transtorno no resultado do tratamento do câncer do reto esta na recidiva local, que é mais frequente(6 )e se processa de forma diferente das recidivas de tumores localizados em outros segmentos do intestino grosso(7-9). Essas recidivas, que nas ressecções consideradas curativas variam de 2,6 a 32%(9-16), são, em mais de 50% das vezes, exclusivamente locais e a sobrevida em 5 anos, após a reoperação não chega a 30%(15,17-19), o que é semelhante quando se trata apenas de metástase a distância(12). Além disso, é causa de profunda morbidade, prejudicando seriamente a qualidade de vida do paciente(20), com dor intratável, obstrução intestinal, sangramento e complicações sépticas(3,21). Assim, a recidiva local é problema comum cujas causas, multifatoriais, estão relacionadas a aspectos técnicos da cirurgia(13,22-24), à biologia do tumor(25-31), ao paciente, envolvendo a idade(32-34) e estado geral de saúde; ao próprio trauma cirúrgico(35-38) e ao local de crescimento do tumor, no reto(3,10,34). Fatores extraordinários que potencialmente poderiam, também, favorecer a recidiva local relaciona-se às transfusões sangüíneas peroperatórias(39-41), mas dados contraditórios(42) torna o assunto merecedor de estudos mais controlados. Dentre todos os elementos que reconhecidamente podem diminuir a recidiva local e, portanto, favorecer a cura do câncer do reto, maior destaque tem sido dado para à técnica cirúrgica. A importância da operação cirúrgica e da habilidade do cirurgião tem recebido ênfase(13,14,22-24) e foi motivo de discussão anterior(43). Há, ainda, procedimentos adjuvantes que, juntos com a operação, podem, se não evitar as recidivas, pelo menos diminuí-las, substancialmente, aliviando, cirurgiões e pacientes, da difícil tarefa de buscar, diante do insucesso, alternativas terapêuticas, enfrentado o conhecimento de que mais de 80% dos pacientes com recidiva local do câncer do reto, que foram anteriormente operados de forma curativa, morrerão em 5 anos(10,44). Os métodos adjuvantes que têm sido alvo de investigação mais extensa nos últimos 15 anos incluem a radioterapia, a quimioterapia, associada ou não à radioterapia; a imunoterapia e a terapia fotodinâmica(45).

RADIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA - Aspectos radiobiológicos

A radioterapia constitui-se num dos diversos métodos de terapêutica primária ou auxiliar, disponível para o tratamento coadjuvante do câncer do reto e tem sido considerada o segundo mais importante meio de prevenção da recidiva local(46). No passado, os métodos radioterápicos convencionais eram, quase que exclusivamente, usados com propósitos paliativos, não só por causa da aparente resistência do tumor, como pelos efeitos colaterais representado pelas graves lesões de pele, ou queimaduras de órgãos internos, ao invés dos desejados resultados sobre a massa tumoral3. O adenocarcinoma do reto era, portanto, considerado radio-resistente(47). Com o advento dos aparelhos de megavoltagem, capazes de gerar mais de 1 milhão de Volt, tais como as bombas de cobalto e os aceleradores lineares; dos conhecimentos sobre a radiobiologia e da influência da radiação sobre as células neoplásicas e o tecido normal; do melhor entendimento do comportamento clínico dos adenocarcinomas; da efetividade e segurança dos métodos modernos de radiação, passíveis de aplicação sobre os tumores, fizeram desaparecer o conceito de radio-resistência, destacando a radiação, inclusive, como meio de tratamento primário de "casos" selecionados de câncer do reto(47). Combinado com a cirurgia, o papel de destaque da radioterapia ficou bem estabelecido porque ela pode proporcionar ressecabilidade às lesões inicialmente considerada inextirpáveis e diminuir a recidiva local de tumores ressecáveis. Para isso o método envolve, necessariamente, o conceito da "liberação de dose definida capaz de erradicar células neoplásicas viáveis, provavelmente existentes na periferia dos tumores, com o mínimo dano para o tecido normal"(48). A definição da quantidade da radiação é fator fundamental pois a reação do tecido neoplásico, ou das células normais, é dose dependente. Assim, para que se obtenha alta probabilidade de se erradicar micrometástases, numa área ainda não manuseada cirurgicamente, são necessários 45 a 50 Gy, em frações convencionais de 2 a 2,5 Gy/dia, ou 10 - 12,5 Gy/semana que, para o melhor efeito citotóxico, exige boa oxigenação tecidual (níveis de hemoglobina igual ou superior a 13 g/dl). Além desses fatores que são a boa oxigenação dos tecidos e a dose em fração ideal, outro fundamento determinado para o melhor efeito é o tempo gasto para cada fração de dose ideal preestabelecida o que permitirá definir o Efeito Cumulativo da Radiação (ECR). A definição de ECR considera a dose de cada radiação, a dose total e a duração do tratamento(49). Assim, o valor total de 45 a 50 Gy, em frações médias de 2,0 Gy, dará um ECR de 14,5, que pode ser obtido, também, com esquema de frações de 5,0 Gy, por 5 dias, num total de 25 Gy, mas com perda da eficiência terapêutica, por causa da alta dose em cada tratamento. O que se pode concluir com isso é que o esquema ideal de radioterapia ainda está por ser determinado(50). Outro aspecto importante é a definição do volume de tecido, alvo da irradiação. Esse volume, usado na maioria dos esquemas de radioterapia que emprega várias janelas de entrada de irradiação, é determinado com base nos conhecimentos clínicos e anatomopatológicos que permitem assinalar os locais onde mais comumente se pode encontrar células tumorais residuais. No caso do câncer do reto, é um cone truncado cujo limite anterior é a parede posterior do trígono vesical, ou face posterior do útero, da próstata e da vagina; lateralmente é limitado pelos ossos da pequena bacia e trajeto das ilíacas internas e, posteriormente, pelo aspecto ventral do sacro. O limite inferior é determinado pela altura do tumor, no reto. Para tumores abaixo de 6 cm, o canal anal, na sua porção mais alta, poderia ser incluído, poupando-se o canal anal anatômico(31,51). O limite superior, baseado nas observações de Grinell(52), Pezim e col.(53) e Surtees e col.(54), não deve exceder a junção sacro lombar, ou, no máximo o disco entre L4 e L5. O esquema radioterápico de curta duração (30 Gy, em 12 dias) proposto por Berard e Papillon(47), para tumores baixos, classe T2, T3 e T4, usa volume semelhante, com janela definida apenas por um campo sacral, de 9x12 cm, com rotação de 1200 e é mais simples de ser aplicado. O paciente é colocado em posição ventral, com a bexiga cheia. A dose total calculada é dirigida, no sentido póstero-anterior, ao ponto central do volume a ser irradiado, 10 cm abaixo da superfície, de tal forma que a carga máxima seja centrada no tumor, incluindo a maior parte da área pélvica posterior, com suficiente proteção para a bexiga, intestino delgado e estruturas ósseas da região. O resultado da radioterapia é favorável com recidiva de 7,5% e 9,5% em 3 e 5 anos, respectivamente e sobrevida de 71% e 58%. Há, atualmente, evidencias de que, em "casos" corretamente selecionados, a adequada aplicação da radioatividade traz incontestáveis benefícios, expressos por redução de até mais de 50% nos índices de recidiva local(34,46-48,50,55,56) e, em alguns raros estudos(57,58), aumento da sobrevida, livre de tumor, embora isso ainda esteja por ser definitivamente comprovado.

 

Resultados - Influência na Recidiva Local e a Radioterapia
Na maioria dos estudos desenvolvidos no meado da década de 70 e publicados na segunda metade dos anos 80 e início de 90, pertinentes às resecções radicais para cura do câncer do reto, observa-se taxa de recidiva local variando entre 2,6 a 26% (9,20,50,59-67), números que expressam, por razões diversas(13,22-25,31-38), a falha do método terapêutico utilizado (Tabela 1).

Tabela 1. Índice de recidiva local em pacientes operados de câncer do reto

Tabela 1. Índice de recidiva local em pacientes operados de câncer do reto 

Referências

ano publicação

No. pacientes

recidiva local (%)

Gilbert(20)

1978

138

23,0

Rao et al.(9)

1981

204

26,0

Rich et al. (59)

1983

142

17,0

Mendenhall et al. (60)

1983

140

16,0

Pilipshen et al. (11)

1984

412

13,0

Phillips et al. (61)

1984

848

14,6

Heald et al. (51)

1986

112

2,7

Pescatori et al. (62)

1987

162

11,7

Rinnert-Gongora et al. (63)

1989

258

19,0

Michelassi et al. (64)

1990

250

7,2

Zirngbl et al. (65)

1990

1153

23,0

Dixon et al. (66)

1991

224

4,0

Referências

ano

no. pacientes

recidiva local

Esses dados, acrescidos pelo fato de que entre 80 e 90% dos pacientes com recidiva local morrerão em 5 anos(10,44), são mais do que suficientes para impor a necessidade de se buscar meios alternativos e complementares de tratamento capazes de, se não for possível evitar a recidiva do tumor, pelo menos diminuí-la substancialmente(44). A radioterapia, por isso, como tratamento complementar, tem sido alvo de investigações e aplicação. Os resultados desses estudos permitem a observação de que a radioterapia pré-operatória, em esquemas de altas doses, a despeito dos efeitos colaterais, provoca significativa diminuição no índice de recidiva local do câncer do reto. Os trabalhos institucionais, controlados, multicêntricos ou não,(47,57,59,71,76) têm evidenciado que a radioterapia pré-operatória, não só diminui a recidiva local como, também, aumenta a sobrevida livre do tumor(Tabela 2).
 

Tabela 2. Índice de recidiva local e sobrevida de 5 anos em estudos comparando a terapêutica cirúrgica isolada com "cirurgia" e radioterapia pré-operatória 

Ref.

ano

no. pacientes

Recidiva

Local

Sobrevida

5 anos

O

C+RT

O

C+RT

Higgins et al. (67)

1975

700

-

 

35%

29%

Rider (68)

1977

125

-

 

38%

36%

Stearns (69)

1980

790

-

 

58%

57%

MCR (70)

1984

824

-

 

38%

42%

GTSG (71)

1985

202

55%

48%

36%

46%

Fortier et al.(55)

1986

60

40%

16%

48%

52%

Higgins et al (72)

1986

361

-

-

43%

47%

Mendenhall et al. (73)

1987

23

-

55%

-

18%

SRCSG (74)

1987

694

20%

8,5%

-

-

Gerard et al. (48)

1988

318

25%

11%

52%

57%

Jones et al. (75)

1989

284

41%

18%

-

-

Reis Neto et al. (57)

1989

68

23%

3%

34%

80%

Horn et al. (58)

1990

265

21%

14%

-

-

Holm (56)

1995

1134

12,5%

7,5%

-

-

                                     C=operação;C+RT= operação mais radioterapia

Comentários

Nos últimos anos tem havido muito interesse nas operações cirúrgicas colorretais preservadoras da função do esfíncter anal, para o tratamento do câncer do reto médio e baixo. As técnicas são todas conhecidas; quando adequadamente executadas, dão bons resultados imediatos e, a longo prazo, permitem o restabelecimento satisfatórios da função. Mas, em se tratando da doença, observa-se que o controle, ou a cura definitiva, ainda está aquém das expectativas - dos pacientes e dos médicos. O insucesso é de causa multifatorial; evolve condições genéricas, de ordem social e cultura, e específicas tais como o diagnóstico, sexo, idade, raça, estado imunológico e condições de saúde do paciente; tipo de tumor, tipo de crescimento, grau de diferenciação, localização topográfica, conteúdo genético da célula, o próprio trauma e diversos tipos de procedimentos terapêuticos usados; a operação, a habilidade do cirurgião e suas disponibilidades técnicas. Muitos desses fatores estão distantes de um domínio ou controle próximos e exigirão trabalho de ação conjunta, desenvolvido a médio e a longo prazo; outros podem ser manipulados e transformados, de imediato. O assunto é amplo e complexo mas, para os que estão lidando diretamente com o problema já estabelecido, sem desconsiderar o conjunto dos elementos que estão implicados com o melhor ou pior resultado do tratamento, podemos, sem dúvida alguma, dizer que a habilidade e a experiência do cirurgião, no inicio do tratamento, são os da maior importância(43,45). No entanto, em determinadas circunstâncias, o apurado treino do cirurgião não será suficiente para eliminar todos os riscos e prevenir, por completo, a recidiva local, havendo, então, a exigência de auxílio terapêutico(45). A radioterapia pré-operatória tem sido destacada como um método que deve ser usado de rotina em pacientes que são selecionados pelo alto risco de recidiva local, quando se objetiva efetivar o poder de cura da cirurgia(45). Contudo, ainda é decepcionante, nos dizeres de Berard e Papillon(47), o ceticismo dos cirurgiões que não se convencem da efetividade da irradiação pré-operatória, em esquemas apropriados, como tratamento coadjuvante do câncer de reto, classe T2, T3 e T4. Teoricamente, ela é capaz de esterilizar a periferia do tumor(77), diminuir as margens distais e aos redores da lesão e permitir a segura execução de cirurgias curativas menos radicais e prolongar a vida.

Referências

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Júlio César Monteiro dos Santos Jr., TSBCP - Instituto de Medicina - Av. Min. Urbano Marcondes, 516 - Tel. (012) 525-5059 12515-230 Guaratinguetá, SP
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