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TRAUMA - doença do século XXI

E-mail: instmed@provale.com.br

 

 O TRAUMA, resultado dos acidentes de trânsito ou da violência urbana (assalto a mão armada, seqüestros, etc), TEM SIDO motivo de continuada atenção, na medida em que abordamos o assunto pelo Rádio (Rádio Metropolitana FM 99,4 de Guaratinguetá, às terças-feiras). A relevância social do tema é justificada pela alta incidência da doença não só decorrente dos acidentes de trânsito na área urbana como os que ocorrem nas estradas. Outro aspecto vigente na epidemiologia do TRAUMA, já mencionado, é o desmedido e descontrolado crescimento da violência, agora inserida no contexto social das cidades de pequeno e médio porte como grave problema de saúde pública, sem, no entanto, receber a atenção das autoridades constituídas. O nosso empreendimento ataca o problema por um lado - SALVAR A VÍTIMA – e se efetiva quando a pessoa tem a chance do resgate. Como um fator modificador do perfil dos efeitos da doença,  não tem ação alguma no impedimento de sua ocorrência. As justificativas desse empreendimento alicerçam-se nos alarmantes números de vítimas, fatais ou não, da violência que têm sido revelados pela imprensa, de um modo geral. Esses números, todavia, não incluem o percentual elevado de morte que ocorre nas fases precoces e tardias do atendimento hospitalar, além disso faz pouca ou nenhuma menos consideração sobre a invalidez, temporária ou permanente, como pesados ônus pagos pelas vítimas e pela sociedade. Não incluem as decorrências dos trágicos acidentes, computadas como ônus social e familiar, nem mesmo aponta para a impunidade dos autores e nem menciona a ineficácia de enquadramento dos fatos nos termos das leis.... o que não deixa de ser um outro tipo de TRAUMA  lesionando o cidadão.

A profilaxia do TRAUMA, como forma de combate, tem sido uma das opções delineada no projeto de campanha veiculado por todos nós. Essa maneira de abordar o TRAUMA tem efeito inquestionável, contudo, efêmero, como pode ser comprovado pelo contínuo aumento, relativo e absoluto, da incidência dessa doença em todos os países do primeiro mundo onde os meios de educação são mais acessíveis, a diferenciação sociocultural da população é mais aprimorada e os problemas sociais de solução mais fáceis que os nossos. A propósito, no artigo intitulado “Violência na América - Uma crise na Saúde Pública”, publicado no “Journal of Trauma”, de 1995, a Força Tarefa de Prevenção à Violência, nos Estados Unidos da América do Norte, chama a atenção para a magnitude do problema. Os autores salientam a pouca eficiência, naquele país, das campanhas educativas feitas no sentido de, por exemplo, desarmar a população civil, quando o governo mostrou preocupação com o crescente número de vítimas fatais ocasionadas pela agressão com arma de fogo. Aquele Governo que desarma a população civil é um líder no empreendimento da violência, por meio de guerras, nas quais tem se empenhado, envolvendo o seu País e os de outros povos. Guardando as devidas proporções e realçando que os nossos governantes são tímidos na proposição de "guerras" visto pela marcante incapacidade de combater quase todos os aspectos expressivos da bandidagem, no Brasil. O exemplo é a ação dos traficantes no Rio de Janeiro e do PCC, em São Paulo. Eles empreendem verdadeiras guerras urbanas, comandam, delineiam estratégias e determinam ações, mesmo enquanto presos em cadeias públicas ditas de máxima segurança.

O caminho procurado pelas autoridades brasileiras, no combate ao TRAUMA  é rascunho do que já não deu certo alhures....

O TRAUMA é, nos USA e no nosso País, o líder das causas de morte nos grupos etários inferiores a 40 anos de idade; em segundo lugar vem as agressões PROTAGONIZADAS pelos BANDIDOS, com a arma de fogo NA MÃO, cada vez mais freqüente para ocupar, daqui a pouco, o primeiro lugar como fator de causa fatal nos acidentes culposos ou dolosos. A pirâmide do crime está de tal forma organizada e tem no seu ápice pessoas de destacadas funções sociais que dificilmente será possível desmontá-la. Além disso, há as ONGS que defendem os direitos humanos dos bandidos de tal forma persuasivas e vigilantes que sua ações superam o que poderíamos chamar o que constitui  "os direitos do cidadão".

O que fazer, então? O Governo encontrou um filão para suas ações demagógicas no refrão - FOME ZERO -  que, com outros diversos nomes vem sendo implementado no Brasil, desde o início da década de 60 (Aliança para o Progresso), ocasião em que assistimos aqui o derramamento de toneladas de alimentos da mais alta qualidade. Sem dúvida, aquele movimento deve ter trazido incontáveis benefícios para alguns, mas não foi solução para o problema da miséria nem da fome. O trabalho a preço justo, mas não a escravidão, e a educação seriam outros caminhos. A abertura de frente de trabalho e a conseqüente diminuição do desemprego tem sua complexidade porque a mão de obra nos grandes centros está ficando cada vez mais especializada e não oferece vaga para o recém-alfabetizado ou para o semi-aanlfabeto. Esses podem chegar a ser vereadores, prefeitos, deputados, senadores, governadores e até presidente da Republica, mas certamente não seriam capazes de ocupar a função de balconista nas lojas Pernambucanas. Para descaracterizar a educação, com o refrão de "dar oportunidades para todos", o governo investe na discriminação racial e cultural. Segrega Brancos de Negros, pontuando esses em detrimento daqueles; segrega nível de escolaridade, premiando os parcos de conhecimento e castigando os mais bens formados jovens brasileiros. São as ações às avessas de um Governo surpreendido no comando, sem planos e projetos. O bom seria, sem dúvida, se pudéssemos voltar alguns anos atrás e retomar o caminho, onde as Escolas Públicas, do ensino primário ao colegial, se destacavam por excelência e lideravam, pela qualidade, o ensino no País. Onde estão os Institutos de Educação - Caetano de Campos, Roosevelt, Conselheiro Rodrigues Alves, Arnolfo de Azevedo, etc? A Escola Pública foi substituída pelo Ensino privado, em quantidade e em qualidade com o destaque de que a qualidade de ensino dessas atuais escolas privadas muito superior ao das escolas públicas de hoje, não chega perto do que era o ensino das antigas Escolas Públicas - nossos Institutos de Educação.... O ensino público deteriorou de tal forma, por culpa das péssimas administrações públicas, que o Governo, não tendo cacife para restaurá-lo, lança mão das impropriedades, principais expressões da nossa atual conjuntura.

Voltando ao outro tipo de Trauma, podemos ver que as campanhas educativas e as transformações sociais são boas, mas necessitam continuidade para que seus efeitos não sejam limitados. A profilaxia que se busca em movimentos públicos é, de fato, um bom caminho e, seria, a longo prazo, se coroado de êxito, a melhor maneira de efetivar a proteção das pessoas contra os acidentes, principalmente diminuindo os agressores por apagar o motivo da agressão.

No que se diz respeito ao trânsito, as campanhas deram os melhores resultados, nos USA, quando foram feitas no sentido de buscar a criação de meios de maior segurança nas estradas e de tornar obrigatório, nos automóveis, as modificações técnicas para a proteção dos passageiros. Iniciadas no princípio dos anos 60, o sucesso em potencial pode ser observado em estudos feitos entre 1968 e 1991, período em que houve diminuição em 21% nos acidentes fatais de tráfego, a despeito do aumento anual de 114% no número de milhas viajadas por veículo. No Brasil, no entanto, as modificações legais têm direcionado os efeitos mais para a arrecadação fácil.... com a persistência do difícil acesso ao sistema de atendimento, ocorrido o fato.

Resultados mais impressionantes derivaram da comparação feita, em épocas distintas, entre duas cidades de características geopolíticas semelhantes - São Francisco, na Califórnia e Denver, no Colorado. Comparações epidemiológicas de mortes ocorridas em Denver, em 1992, devido ao trauma, feitas com as de São Francisco, em 1977, permitiram a observação de que os mecanismos das lesões, fatores demográficos, e as causas finais de morte foram, praticamente, os mesmos, nas duas cidades.

Na opinião dos autores que fizeram a avaliação, houve, em relação a Denver, mudança para melhor no acesso ao sistema médico de atendimento, maior proporção de mortes tardias, em geral devidas às graves lesões cerebrais e o desaparecimento da distribuição da morte, em três picos, como acontecia em São Francisco, ou seja: na hora do acidente(50%), no início do atendimento hospitalar(40%) e durante o período mais tardio de internação(20%). Uma provável razão para isso é que Denver tinha, em 1992, um serviço de emergência mais eficiente do que aquele que havia em São Francisco, em 1977

A conclusão que se chega é que, na impossibilidade de prevenir, o investimento deve ser feito na qualidade do resgate e do tratamento, dependentes exclusivamente de pessoal médico e paramédico, devidamente treinados. Em Denver havia sido introduzido o sistema A.T.L.S. (Atendimento Avançado de Suporte à Vida no Trauma). Assim, a história moderna do atendimento das vítimas dos acidentes passou a ser contada em duas etapas diferentes: antes e depois do advento do A.T.L.S. Portanto, diante das dificuldades tais como, efetividade temporária, custo operacional e efeito a longo prazo das campanhas públicas, o que tem sido aconselhado é desenvolver a terapêutica, como outra opção de combate.

E o crime organizado? E a sólida pirâmide nacional da corrupção perpetrada pelo Governo, e as ações que envolvem o tráfico de drogas e de influências? E a responsabilidade criminal do cidadão? E a impunidade? Ações dessa pirâmide geram de um mercado riquíssimo - quantas são as famílias alimentadas pela cadeia do crime, do jogo ilegal....? Qual o tamanho do interesse que visa desmantelar essa cadeia?

Por enquanto, só nos restas investir no que atinge um fragmento desse complexo universo que origina o TRAUMA. Assim, a campanha pública deveria ser complementada com incentivo à terapêutica adotando-se o sistema A.T.L.S. nas duas fases do atendimento ao politraumatizado, seja ele vítima do acidente de trânsito ou de ações perpetradas pelo criminoso, com o qual temos que conviver por inépcia das autoridades. A primeira é a fase pré-hospitalar desenvolvida por grupos de resgate de vítimas, trabalho, em geral, feito por pessoal paramédico, já treinados, pertencentes ao Corpo de Bombeiros e que deveria se estendido a outros segmentos da Policia Militar. A segunda é a fase hospitalar - fase crítica, onde o trabalho é feito por médicos e por enfermeiros que deveriam ser especificamente habilitados. As duas fases podem ser postas em serviço com custo infinitamente inferior e com resultados superiores aos das campanhas, como medidas isoladas, principalmente se levarmos em conta que o investimento no modo de tratar tem ação duradoura. O ideal fica para a aliança entre campanhas e sistema de atendimento qualificado.

O trabalho que estamos tentando fazer crescer, em Guaratinguetá, já foi posto em prática em outras oportunidades, como, por exemplo, nos quatro Cursos Continuados de Medicina de Urgência e nos CURSOS INTENSIVOS para médicos (A.T.L.S.) que, na sua 36a. edição, será ministrado, em São José dos Campos, para médicos do Pronto Socorro Municipal, por iniciativa da Secretaria Municipal da Saúde, daquela cidade. Além disso, está, também, expresso na criação do CENTRO DE TRAUMA REGIONAL, anexo ao Hospital Frei Galvão, mas sem funcionamento por falta de apoio das autoridades municipais constituídas – Prefeito, Secretário da Saúde (que, diga-se de passagem, é médico), entre outros. Tamanho é o desinteresse que, por exemplo, em Guaratinguetá, o Pronto-Socorro Municipal esteve sempre organizado para mal fazer papel de um grande ambulatório.

Esses cursos intensivos, com o seu conteúdo, estão em consonância com os objetivos de trabalho de extensão de serviço à comunidade, INSERIDOS NOS PROPÓSITOS QUE MOTIVARAM A CRIAÇÃO do INSTITUTO DE MEDICINA; estão de acordo com um movimento iniciado, no Brasil, pelo Prof. Dário Birolini, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e de seus colaboradores, sob os auspícios do Colégio Americano de Cirurgiões e com a filosofia de trabalho do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (C.B.C.). Todos estão empenhados em divulgar o A.T.L.S.  e promover a implantação de centros de treinamentos, por esse Brasil afora, incentivando a profilaxia e a terapêutica do TRAUMA.

Cuidados iniciais à vítima de trauma exigem pessoal especificamente treinado, caso contrário, os índices de mortes, em nossos estudos epidemiológicos, continuarão com os atuais e indesejáveis perfis.

O combate ao TRAUMA, doença de peculiaridades especiais, e a garantia da vida do paciente politraumatizado não depende, infelizmente, da ação isolada, ou da vontade de um grupo de pessoas, quer esteja investindo na profilaxia ou se empenhando na terapêutica; não depende exclusivamente de CURSOS, como o que está programada para São José dos Campos, nem do ciclo de palestras já inseridas no extinto CURSO CONTINUADO DE MEDICINA DE URGÊNCIA DE GUARATINGUETÁ. Exigem desprendimento e muito apoio, virtudes raras de serem exercidas pelos homens que, entre nós, assumem responsabilidades públicas. Exige trabalho persistente de conscientização das autoridades nacionais ligadas ao Executivo e ao Legislativo e, muito mais ao Judiciário, exige dos segmentos sociais representativos de classes e, fundamentalmente, por incrível que pareça, dos médicos e seus representantes políticos... e, para atingir esse segmento, isso sim, talvez tenhamos que providenciar gastos exorbitantes em palavras e em campanhas publicitárias. Enfim, o combate ao TRAUMA - físico, social, cultural, moral - exige compreensão e o mínimo entendimento do problema ou, pelo menos, o saber simples de interpretar os números, ainda que subestimados, tais como os que têm sido, insistentemente, veiculados pela imprensa escrita e televisionada, ou ratificar a interpretação do  Sr. Antônio Ermírio de Morais de que a miséria e o crime não se combate com esmolas..

Júlio César M. Santos Jr. - Instituto de Medicina - Guaratinguetá, SP