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LESÕES PENETRANTES traumáticas e iatrogênicas
DO INTESTINO GROSSO

Autor:

Júlio César Monteiro dos Santos Jr.TSBCP

*trabalho publicado na Revista Brasileira de Coloproctologia 2002;22(2):121-132.

 

Enderêço para correspondência

Instituto de Medicina

Júlio César M Santos Jr.

Av. Ministro Urbano Marcondes, 516 Tel. 012 525-5059

12515-230 GUARATINGUETA, SP

Contéudo:

  1. Resumo

  2. Summary

  3. Introdução

  4. Etiologia

    a. lesões iatrogenicas

    a1. diagnóstico

    a2. tratamento

    b. lesões traumáticas

    b1. diagnóstico

    b2.tratamento

  5. Conclusão

  6. Referências bibliográficas

     

     

 

 

 

1.Resumo 

A incidência dos ferimentos abdominais penetrantes tem aumentado nas últimas décadas coincidindo com o significativo aumento do Trauma, mormente das agressões urbanas, onde a arma de fogo substituiu o estile e a faca como agente de agressão. Em decorrência disso, o que era visto como lesão visceral comum, nas campanhas militares, passou a fazer parte do cotidiano do cirurgião do trauma, no atendimento do paciente politraumatizado e, principalmente dos feridos por bala. Nessa população, as lesões do intestino grosso são das mais comuns dentre as encontradas na laparotomias exploradoras. A experiência com esse fato, aliada aos resultados de práticas desenvolvidas em hospitais de campos de batalhas, tem proporcionado a oportunidade de modificações de conceitos, outrora considerados fundamentais, na orientação do manuseio dos ferimentos do intestino grosso. Assim, ao longo dos últimos 30 anos, pode-se destacar como mudanças importantes nessa área de atuação – o preparo mecânico e o reparo primário das lesões penetrantes do intestino grosso, quando nos reportamos aos ferimentos iatrogênicos e às lesões devidas ao trauma. Essas têm sido tratadas com suturas primárias, independentemente de suas gravidades e das lesões abdominais associadas, com tal insistência, a ponto de se colocar um veemente apelo para o abandono das colostomias protetoras.

Descritores: trauma; trauma abdominal; lesões penetrantes; intestino grosso; lesões iatrogênicas; cólons.

 

 2.Summary

The current management of penetrating colonic injury has substantially changed under new acquired knowledge on military surgeons practice, critical medical care reported by Advanced Trauma Life Support, and critical analysis over military’s and civilian’s injuries differences. Because of those, the safe of primary repair on most stab wounds and missile injuries with penetrating colon lesion have gained more adherents. Large series of cases from major urban trauma center have been reported showing a liberal use of primary repair in detriment of making an adjuvant colostomy. Such procedure is too emphasized so that Nance and Nance1 wrote “a surgeon using colostomy in the management of penetrating colon injury should be required to justify the continuation of this obsolete and discredited practice”. Nowadays, it seems clear that primary repair, either by single suture, or resection plus anastomosis, is indicated for iatrogenic colon injury and for all colon injuries, excluding rectal lesions.

Key words: trauma, colon injury, colostomy, primary repair.

 

           3. Introdução

“The study of Sasaki and col1., and the many others published since 1951 should finally drive a stake through the heart of colostomy. Diversion of the fecal stream has no role in the routine management of the colon injuries. The burden of proof has passed to the other side. In our view, a surgeon using colostomy in the management of penetrating colon injury should be required to justify the continuation of this obsolete and discredited practice.” ML Nance and FC Nance1

         A Ciência é suficientemente dinâmica para não permitir que haja estagnação em qualquer uma de suas áreas, mas em alguns segmentos do conhecimento as tradições são de tal forma arraigadas que impedem ou entravam o aparecimento e o crescimento de novas idéias.

No campo da Cirurgia, esse fato foi notório.  O coração foi considerado intocável –  esse conceito não estava ligado aos recursos tecnológicos indisponíveis na época, mas aos preconceitos e ao medo - e qualquer ferimento nesse órgão significava a morte. Em relação ao abdômen, o mesmo ocorreu com as operações sobre o intestino grosso. O preparo mecânico é um exemplo ilustrativo; os outros são as condutas terapêuticas frente às lesões traumáticas dos cólons e do  reto.

No que diz respeito ao coração, no final da década de 50 e nos anos 60, antes do estabelecimento e domínio da circulação extra-corpórea, os ferimentos perfurantes desse órgão passaram a ser, atrevidamente, abordados e mais de 80% das vítimas foram salvas.

No tocante ao intestino grosso, o preparo mecânico continua sob discussões e o  tratamento primário das lesões perfurantes, sempre visto com certa reserva e tido como prática atrevida por causa dos resultados, durante muitos anos foi considerado dependente da construção de uma colostomia. Era um ultraje falar em correção cirúrgica dessas lesões sem a derivação – pouco se cogitava sobre o reparo primário, a despeito do fato de que essa já tinha sido uma conduta aceita, antes da 2a Grande Guerra.

No exército americano foi proibido reparar a lesão do cólon sem a colostomia, por determinação do Major W. H. Olgivie, cirurgião-consultor da Forças Armadas dos Estados Unidos2. A transformação de uma idéia na outra veio em decorrência da afirmação de que os altos índices de mortalidade entre as vítimas de trauma abdominal com o envolvimento do intestino grosso, eram exclusivamente decorrentes dessas últimas lesões e suas repercussões regionais e sistêmicas, mais do que da extensão e da gravidade dos ferimentos associados3. Contudo, esses conceitos vêm sendo lenta e paulatinamente mudados, ainda com reservas que carecem de base sustentadora, a ponto de um autor1, num editorial do “ The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care” ter escrito, ao comentar o artigo de Sasaki e col.4, publicado a mesma revista:

“This study and the many others published since 1951 should finally drive a stake through the heart of colostomy. Diversion of the fecal stream has no role in the routine management of the colon injuries. The burden of proof has passed to the other side. In our view, a surgeon using colostomy in the management of penetrating colon injury should be required to justify the continuation of this obsolete and discredited practice.”1

 Na década de 40 e nos anos anteriores, a experiência a respeito do tratamento desse tipo de ferimento permitiu, posteriormente, destacar 3 principais fatores determinantes dos resultados adversos.

O primeiro estava relacionado à inadequação do preparo pré-operatório, sobretudo no que diz respeito à reanimação do paciente; o segundo, prendia-se ao retardo no tratamento e, o terceiro, à indisponibilidade dos antimicrobianos.

Esses três principais problemas, cujas soluções só surgiriam nas décadas seguintes, e as observações de Olgivie2 ensejaram o emprego sistemático da colostomia proximal com o propósito de aliviar ou evitar as indesejáveis complicações.

A despeito de que alguns cirurgiões, na década de 50, terem questionado a obrigatoriedade da colostomia na terapêutica cirúrgica adjuvante das lesões do intestino grosso, as mudanças desse conceito surgiu, de forma lenta, baseada nas experiências adquiridas durante as guerras e durante o atendimento da população civil, com lesões parecidas.

As observações sobre condutas terapêuticas e resultados de procedimentos praticados em hospitais de campanha, que reformularam os cuidados dispensados ao trauma, de um modo geral, foram, paulatinamente, absorvidos pela medicina civil. Dentro do conjunto de mudanças, envolvendo conceitos, explicações fisiopatológicas para distúrbios graves, propostas de tratamentos clínicos e reparos cirúrgicos de lesões extensas, estão inseridos os ferimentos abdominais e, entre esses, as lesões dos cólons5-9.

O tema é de interesse para a população civil, mormente para o médico - o cirurgião geral e o coloproctologista - porque o trauma é uma doença de alta prevalência, com elevados índices de morbidade e mortalidade, envolvendo quase sempre uma amostra populacional situada numa faixa etária jovem, num universo de lesões em que o ferimento abdominal, contuso ou penetrante, com freqüência envolve o intestino grosso.

4. Etiologia

 Os ferimentos cólicos acidentais estão agrupados entre os chamados traumas abdominais, para os quais há métodos classificatórios que são arbitrários e artificiais.

O mais importante, nesse grupo de lesões, é o grau de urgência determinado pelo ferimento. Dessa forma a vítima pode ser classificada de acordo com a rapidez com que o tratamento é exigido. Algumas lesões são tão graves  e, na maioria das vezes, vêm associadas com outros ferimentos distantes, que há pouca oportunidade para a sobrevida. Por outro lado, o ferimento pode não ser acompanhado de sintomas ou sinais, mas evolui de forma insidiosa, retardando o tratamento e associando-se a alto índice de morbidade e mortalidade. Em outros casos, o trauma abdominal é evidente, sem que haja, contudo, qualquer lesão das vísceras intra-abdominais. Assim, a melhor classificação é feita de acordo com a prioridade do tratamento exigido, baseada no mecanismo da lesão, mesmo sem o diagnóstico específico

Dentro desses fundamentos, os traumas abdominais devem ser reconhecidos e classificados como contusos e penetrantes.

Os ferimentos do intestino grosso devidos aos traumas abdominais podem ser adquiridos em campanha militar ou afetar a população civil em decorrência dos acidentes de trânsito e das agressões entre as pessoas, bem como, podem, também, ser provocados por procedimentos médicos.

As lesões cólicas são, na maioria das vezes, penetrantes e têm como veículo mais comum, a bala, pois a arma de fogo tem sido cada vez mais usada como instrumento de agressão10. Com exceção dos provocados por procedimentos médicos, os ferimentos cólicos, não raramente, associam-se a outros tipos de lesões abdominais ou distantes; fazem parte do Trauma,  aspecto que torna a situação diferente da que normalmente é encontradas na iatrogenia.

Por esta razão e para atender os objetivos desse manuscrito, dividiremos as lesões do intestino grosso em:

a.    lesões  iatrogênicas

b.    lesões traumáticas penetrantes ou contusas

         As lesões iatrogênicas do intestino grosso, consideradas como um raro evento, na maioria das vezes  são provocadas por manobras diagnósticas ou terapêuticas que envolvem os exames contrastados (enema opaco)11, as lavagens intestinais12, as endoscopias (coloscopias)13-15  e as decorrentes de procedimentos cirúrgicos sobre outros órgãos intra-abdominais, principalmente nas operações ginecológicas e urológicas16. Os exemplos mais freqüentemente citados recaem sobre a área cirúrgica da ginecologia com as histerectomais totais, as histerectomias vaginais, bem como nas histeroscopias, nas histerosalpingografias, nas laqueaduras tubáricas via laparoscópicas, nas dilatações e curetagens uterinas e, também, como conseqüência dos dispositivos contraceptivos intrauterinos17-22.

Estima-se que, nos USA, as lesões iatrogênicas do intestino grosso, durante o enema opaco, aconteçam em cerca de 500 pacientes, anualmente11.

Durante os exames endoscópicos, principalmente nas coloscopias para diagnóstico, as perfurações do intestino grosso acontecem em menor número de vezes, em geral associadas à introdução intempestiva do aparelho, às tentativas bruscas de distorção – manobras que tentam a retificação do aparelho – e às tentativas de, inadvertidamente, passar o aparelho por dentro de um divertículo. Apesar da baixa incidência, elas não são desprezíveis. Relacionadas apenas aos diagnósticos, as perfurações têm uma incidência de menos e 1% - variando de 0,03 a 0,65% - mas podem ser maior que 2% quando o exame é seguido de procedimentos terapêuticos, tais como remoção de pólipos, dilatação de estenoses e por processos ablativos feitos com laser14,23,24.

Ainda, apenas para citação, entre os eventos acidentais, porém não iatrogênicos, há as lesões reto-cólicas provocadas por introdução  de corpo estranho no reto durante prática anal erótica25-27 e nas lavagens intestinais feitas no domicilio. Por outro lado, menos comuns, são os ferimentos acidentais feitos nas laparotomias abertas e nas video-laparoscópicas.

As lesões que compõem o grupo das iatrogênicas, principalmente as que acontecem no intra-operatório, são relevantes muito mais pelo custo que podem eventualmente representar do que pelas  insignificantes conseqüências em termos de morbidade e mortalidade. Essas não serão alvos de considerações nessa dissertação. Portanto, as mais importantes, sem dúvida alguma, estão entre as lesões provocadas durante os exames endoscópicos.

As lesões traumáticasperfurantes ou contusas – são causas comuns de ferimentos envolvendo o intestino grosso. Encerram aspectos interessantes e se revestem de grande importância pois estimulam controvertidas discussões sobre os fundamentos e as formas de resolução das lesões. Por outro lado, são, também, motivos de destaques  por estarem associadas a altos índices de morbidade e mortalidade, cujos motivos podem, inclusive, envolver a terapêutica escolhida, quando não, a inevitável associação com comprometimento de outros órgãos, o diagnóstico circunstancialmente retardado, a gravidade da lesão, por si só e em termos de extensão de perdas de tecidos e de contaminação da cavidade peritoneal.

As lesões traumáticas do intestino grosso são encontradas em 10% das laparotomias exploradoras feitas por causa do trauma abdominal.

Na contusão abdominal, o intestino grosso está afetado num menor número de vezes e, se comparado com as outras vísceras abdominais em termos de freqüência, esse segmento do trato digestivo fica em 6o lugar, vindo depois do baço, fígado, intestino delgado e outros órgãos abdominais..

Nos ferimentos penetrantes – o principal veículo na categoria é a bala – os cólons, às vezes, vêm em primeiro lugar como víscera afetada, seguidos pelo fígado e pelo intestino delgado.

As lesões do intestino grosso, inseridas nessa categoria, diferem das incluídas no grupo dos ferimentos iatrogênicos por várias razões, dentre as quais citaremos algumas.

Em primeiro, porque quando se trata do trauma é  possível, mas pouco provável que a lesão seja única; em segundo, porque as lesões são irregulares, com destruição de maior massa de tecido – os exemplos são as perfurações feitas por bala onde o orifício de entrada pode ser mais regular e o de saída mais irregular, com o tamanho dependendo do calibre da arma de fogo, produzindo maior ou menor halo de queimadura e, o outro, é o ferimento feito por arma branca, que, por ser produzido com a violência que o ato exige, provoca ferimentos múltiplos e irregulares;  em terceiro, porque o período decorrido entre o ferimento, o diagnóstico e o tratamento, no caso do trauma, é sempre retardado em comparação ao que ocorre quando se trata da lesão iatrogênica e, por fim, porque o cólon não esta, mecanicamente,  “limpo”, como pode estar, em grande parte das vezes, no momento da lesão  iatrogênica.

Há outros fatores, é óbvio, que fazem a lesão traumática diferente da iatrogênica e que serão comentadas, se for o caso, no desenvolvimento desse texto.

As lesões traumáticas do intestino grosso, muito mais do que as iatrogênicas, têm recebido atenção especial, principalmente no que diz respeito ao tratamento, pelo caráter de gravidade com que elas se distinguem e, conseqüentemente evoluído tal como evoluiu a forma de abordar o paciente politraumatizado.

 

a.                              a.LESÕES IATROGÊNICAS

 

As lesões iatrogênicas do intestino grosso, mais comuns, são decorrentes de procedimentos diagnósticos, associados ou não à terapêutica, e às operações ginecológicas e urológicas.

Entre os procedimentos diagnósticos, como já foi dito, as iatrogenias podem acontecer durante o enema opaco, durante as lavagens intestinais e os exames e terapêuticas endoscópicas11-14.

As lesões iatrogênicas do intestino grosso por causa do exame radiológico contrastado já foi estimada em torno de 500 casos/ano, nos Estado Unidos, há 30 anos atrás, quando eram seguidas de alto índice de morbidade e mortalidade11.

Os conhecimentos atuais sobre a fisiopatologia das peritonites, de seu tratamento, bem como da abordagem das lesões perfuradas do intestino grosso; os antibióticos e sua adequada administração contribuíram para queda substancial no número de óbitos e de outras complicações decorrentes desses acidentes.

As perfurações durante o enema opaco, além de provocar o extravasamento do conteúdo intestinal, de alto potencial infectante, têm como agravante o espalhamento do bário na cavidade peritoneal e sua rápida adesão aos tecidos. As conseqüências do extravasamento de bário e fezes para cavidade peritoneal são fantásticas com elevado percentual de óbitos eu pode variar de 50 a 100%28,29 .

As conseqüências tardias da participação do bário nas peritonites recuperadas carecem de estudos detalhados.

As lesões iatrogênicas provocadas durante exames endoscópicos ou procedimentos terapêuticos via endoscopia variam de 0,03 a 0,65%, para os exames, e de 0,073 a 2,14%, para os procedimentos terapêuticos. Numa série de publicações, entre 1975 e 1994 levantadas por Damore e col.11, num total de 145.717 coloscopias, as perfurações variaram de 0,04 a 0,38%, num total de 194 acidentes (0,13%). Numa outra serie, entre 1994 e 2000, citada por Araghizadeh e col.24, num total de 121.343 exames, houve 107(0,088%) casos de perfurações, variando de 0,070 a 0,10%. Na nossa casuística, com um total de 5.665 coloscopias, tivemos nenhum acidente em procedimentos diagnósticos e 2(0,035%) acidentes em exames com exérese de pólipos. Num o diagnóstico foi imediato e a lesão aconteceu  porque o examinador pisou acidentalmente no pedal do bisturi elétrico com a alça aberta dentro do cólon e, no outro, o diagnóstico foi tardio - 28 horas após remoção de um pólipo séssil do ceco, certamente por causa da extensão da queimadura local. Ambos foram operados imediatamente após o diagnóstico. Tanto no primeiro, como no segundo, a borda da lesão foi preparada e fechada com sutura manual. O primeiro caso foi de uma senhora de 72 anos e, o segundo, de um rapaz de 34 anos com insuficiência renal crônica e em sessões semanais de hemodiálises. Ambos evoluíram sem intercorrências, após a operação reparadora da lesão, sem colostomia proximal.

Excluindo dados citados concomitantemente nas duas primeiras revisões e somando a nossa casuística teremos 243.030 exames com 272 perfurações – que equivale a uma incidência de 0,11% de acidentes, entre os quais contou-se 14 óbitos,  numa taxa de 0,0057%, referente à população examinada. Contudo, essa cifra sobe para 5%(14/272), quando verificamos o que ocorreu entre os pacientes que sofreram perfuração do cólon durante a coloscopia, mas pode ser mais alta (7%) como referiram Lippert  e col.30, quando apresentaram suas experiências no tratamento das lesões iatrogênicas do intestino grosso. ou 9%, como citado por  Tran e col.31 entre  os pacientes com perfuração do cólon em procedimento coloscópico para diagnóstico.  

Assim, os números de óbitos são altos principalmente considerando que se trata de pacientes feridos em condições especiais, isto é, no ambiente hospitalar, que apesar de ter o cólon “limpo”, tem seu conteúdo líquido (produto do preparo) que é de fácil extravasamento e espalhamento para a cavidade. Se, de um lado, podem ser idosos e portadores de doenças sistêmicas ou mesmo cólicas que poderiam ser destacadas como fatores agravantes; de outro, tratam-se de pessoas que devem estar recebendo atendimento imediato. Esses aspectos, a despeito de alguns fatores adversos, colocam as vítimas das lesões iatrogênicas numa categoria especialmente diferente das que classificam as vítimas do trauma abdominal com ferimento concomitante do intestino grosso, sejam os contusos ou os perfurantes32.

As lesões iatrogênicas de caráter cirúrgico que ocorrem nas áreas das operações urológicas e ginecológicas16-22 têm conotação semelhante a qualquer outro tipo de iatrogenia cirúrgica, cuja gravidade tem a extensão do quanto elas podem eventualmente, passarem despercebidas. Assim, o diagnóstico e o tratamento devem ser imediatos e este, de preferência, deve ser resumido no reparo simples do ferimento.

 

 

a1. Diagnóstico

            O diagnóstico da lesão iatrogênica do intestino grosso, via de regra, deve ser imediato, mas depende de uma série de fatores que vão desde a percepção que o examinador tem da ocorrência até o aparecimento ou não de sinais e sintomas.

Os dados que compõem o quadro clínico vão depender do local do ferimento, do seu tamanho, do conteúdo cólico, do grau de extravasamento desse conteúdo, o grau de distensão aérea do intestino, do tipo de doença do intestino grosso e do tipo de sedação em que está o paciente, no momento do acontecimento.

As manobras violentas com o endoscópio, passíveis de serem causas de lesão com perfuração, têm como expressões clínicas relevantes a própria inadequação da manobra, o esforço que o examinador tem que fazer para executá-la, a dor que causa ao paciente e os sinais irritativos, imediatos, do pneumoperitônio33. Algumas doenças, tais como a colite actínica, a doença diverticular, a diverticulite, as doenças intestinais inflamatórias, o câncer e as aderências intraperitoneais,  facilitam as contusões seguidas de perfurações.

As perfurações produzidas pelo eletrocautério ou pela alça de polipectomia provocam, no ato, sinais e sintomas, em geral, causados pelo ar que, imediatamente, escapa para a cavidade peritoneal. Esses sinais e sintomas são tão mais intensos quanto mais livre for a perfuração e quanto maior for a quantidade de ar que sai de dentro do cólon. As perfurações que ocorrem nas paredes do intestino grosso que fazem contato com o retroperitônio são, de imediato, assintomáticas.

A semiologia abdominal, nessas circunstâncias, associada ou não a exame radiológico, é suficientes para definir o diagnóstico, que pode ser mais bem explorado, nos casos de dúvidas, com a tomografia abdominal34,35.

Esses acidentes, para os quais a maior expressão é a perfuração, podem, no entanto,  provocar sinais e sintomas atrasados, de até 72 horas36.  Nesses casos, a perfuração ocorre horas depois do fator causal que geralmente é o trauma contuso provocado pelo aparelho e/ou o excesso de corrente no uso do eletrocautério ou da alça de polipectomia provocando queimadura transmural, sobretudo quando se trata da retirada de pólipos sésseis37,38.

Nesses casos, o diagnóstico sobrevém com a persistente dor abdominal, febre, taquicardia, leucocitose. e os sinais conhecidos de irritação peritoneal. O escape de ar, mesmo que tardio, para o retroperitônio, pode provocar enfisema subcutâneo em outras partes do tronco, que não o abdômen, e aparecer no escroto, no tórax,  axila e base do pescoço33,39-41,42.

Após o diagnóstico da existência do ferimento, deve se determinar o local e o tipo da lesão, passos importantes para definir o tratamento. Essa determinação pode ser feita com enema contrastado usando contraste iodado solúvel em água.

 

 

a2 Tratamento das lesões iatrogênicas do intestino grosso

A proposta de tratamento das lesões iatrogênicas do intestino grosso difere substancialmente da que se faz para as lesões traumáticas, como veremos adiante. Se para estas o destaque das  controvérsias é o procedimento cirúrgico a ser usado, para aquelas, a polêmica, em algumas circunstâncias, fica na escolha entre o tratamento clínico e o cirúrgico43. É óbvio que as circunstâncias a que nos referimos dizem respeito às lesões iatrogênicas que acontecem durante os procedimentos endoscópicos porque, sem dúvida alguma, as perfurações do intestino que ocorrem durante o ato operatório de doenças intestinais ou de outros órgãos intra-abdominais e nas ocasiões de procedimentos invasivos de outros órgãos, terão reparos cirúrgicos imediatos, por via lapartômica. Esses tipos de ocorrências receberão poucas considerações, já que a modalidade de tratamento preconizada não gera conflitos de opiniões e porque há nelas algumas semelhanças com as lesões traumáticas, que serão posteriormente discutidas.

A terapêutica dos ferimentos iatrogênicos que acontecem durante ou depois dos exames endoscópicos para fins diagnósticos ou cirúrgicos começou a gerar discussão quando foi proposto o tratamento conservador para essas lesões44,45.

A decisão a respeito da modalidade de tratamento para essas iatrogenias depende de vários fatores de ordem clínica, principalmente relacionados aos sinais e sintomas que sucedem o evento. O que tem sido aconselhado está baseado nas condições do preparo mecânico, notável durante o exame; na doença encontrada no intestino – inflamatória ou neoplásica, com ou sem obstrução – nas condições gerais de saúde do paciente, no local e no tamanho da lesão, e no tempo decorrido entre o acidente e o diagnóstico, com forte tendência, inicial, para o tratamento clínico, ficando a modalidade  cirúrgica como uma opção, quando a situação for considerada desfavorável14,24. Nessa circunstância, a modalidade escolhida de tratamento cirúrgico deve ser a mais conservadora possível, representada apenas pelo simples reparo da lesão.

 

b. LESÕES TRAUMÁTICAS

As lesões traumáticas do intestino grosso são encontradas em 10% das laparotomias exploradoras feitas por causa do trauma abdominal46.

As concepções modernas que orientam os cuidados aos traumatizados da população civil têm sido fundamentadas, também, nas experiências adquiridas nas guerras e daí reparadas,  modificadas ou adaptadas para sua aplicação civil.

Os reparos, modificações e ou adaptações são exigências da natureza das lesões; sua proporção ou extensão, sua gravidade, enfim, das peculiaridades do ferido, vítima do acidente de trânsito ou das violências urbanas.

Independente disso,  a atenção a ser dispensada à vítima deve estar diretamente relacionada com a avaliação clínica e exame detalhado das funções vitais e da lesão, bem como por dados informados a respeito do tipo de acidente, da avaliação sobre a quantidade de energia transferida e o tipo de objeto com o qual ocorreu o impacto. Sob esses aspectos, as causas dos ferimentos são, principalmente, classificadas em contusos e penetrantes com características que dependem da quantidade de energia transferida e modificada, da energia cinética e do estado do corpo no momento do acidente ou do impacto.

No que diz respeito aos agentes penetrantes - por exemplo, a bala - a lesão ocorre no momento em que o agente colide com o corpo e transfere sua energia de movimento para a superfície de colisão. Parte do tecido, correspondente a área de impacto passa a se mover no sentido e direção do agente impactante o que cria destruição tissular por compressão e uma cavidade que se alarga ao longo do trajeto, até que o agente transfira toda sua energia cinética e pare.

A cavidade produzida terá tamanho que dependerá da quantidade de energia trocada. Esta, por sua vez, dependerá do número de partículas (quantidade de tecido), que por sua vez será diretamente proporcional à densidade do tecido que for colidido pelo agente, no ponto de impacto e na sua trajetória, e ao tamanho e à forma do agente. Então, quanto maiores forem a velocidade e a superfície do impacto do agente e quanto maior for a densidade do tecido impactado, maior será a cavitação produzida. Assim, a forma, o diâmetro do agente, sua velocidade e suas características aerodinâmicas são fatores, ao lado das variações angulares que o agente pode sofrer imediatamente após o impacto, que determinam a destruição tissular. Esses aspectos, bem como a procura do orifício de saída, deveriam  ser considerados durante a avaliação da vítima, com ferimentos penetrantes47.

 b1. Diagnóstico

A abordagem diagnóstica dos ferimentos cólicos decorrentes do trauma abdominal é diferente do que vimos nas lesões iatrogênicas.

A história clínica que é um elemento importante na avaliação inicial, nem sempre é possível de ser obtida de forma adequada por razões associadas ao estresse que envolve a  vítima e seus acompanhantes e, por isso,  ela, às vezes, tem que ser composta de forma gradual.

O choque, o estado de entorpecimento, a embriaguez  e o coma impedem o relato do ocorrido de forma clara ou total. Além desses fatos, há o os aspectos legais e morais que, em geral, acabam envolvidos com esse tipo de acidente. Contudo, serão dados pertinentes todos aqueles que possam permitir a caracterização do acidente, da melhor maneira possível.

Nos casos de ferimentos contusos, o tipo de agente contundente, as características do acidente e o local do impacto no abdômen são informações importantes; nos casos de ferimentos penetrantes, é pertinente saber o momento do acidente, o tipo de agente perfurante, a distância entre o provocador da agressão e a vítima - quando o agente for a bala; o agressor (homem ou mulher), quando o agente for a arma branca - sua posição em relação à vítima e se a agressão foi feita por trás ou pela frente. O número de lesões ou de lesões associadas deve ser documentado para melhor raciocínio clínico.

O exame físico pode ser complicado pelas mesmas razões citadas sobre a história clínica e, além disso, lesões associadas podem mascarar o trauma abdominal.

O exame físico dever seguir  o algoritmo conhecido da semiologia abdominal, mas pode ser modificado para se ajustar melhor a cada uma das situações, em particular. Por exemplo, um paciente baleado na área periumbilical e que está  em choque não precisa ser submetido à palpação ou ausculta do abdômen, já que a situação descrita exige exploração cirúrgica imediata. Por outro lado, a semiologia abdominal meticulosa e repetida pode ser fundamental para decisão posterior, nos casos de trauma contuso no qual os sinais e sintomas iniciais não são claros. A ausência de sintomas e de sinais clínicos indicadores de lesão de vísceras da cavidade peritoneal ou do espaço retroperitoneal não devem ser, de imediato, considerados como “positivos” para a exclusão da lesão.

No curso da semiologia abdominal, todo o tronco deve estar exposto, efetuando, de forma obrigatória, o exame das costas e do períneo que deve ser complementado com exame ginecológico e proctológico. Um projétil de arma de fogo, cujo orifício de entrada se localiza na parte alta do tórax, pode estar alojado no reto ou nas áreas vizinhas.

Na realidade, frente ao trauma abdominal, penetrante ou contuso, o  maior objetivo não é o diagnóstico específico da lesão, mas a simples determinação da existência do ferimento intraperitoneal ou retroperitoneal, fato em que vai ser baseada a conduta terapêutica.

Os métodos propedêuticos e a indicação de laparotomia na vigência do trauma abdominal estão bem descritos no manual de atendimento dos pacientes politraumatizados48.

O diagnóstico específico de lesão perfurante do intestino grosso é, usualmente, feito durante a laparotomia exploradora.

Nos pacientes que vão para a exploração cirúrgica do abdômen, em decorrência do trauma contuso, os órgãos que mais freqüentemente vão ser encontrados feridos são o baço (40 a 50%) e o  fígado (35 a 45%). Quando de trata de ferimento penetrante provocado por arma branca a freqüência de lesão esta assim distribuída: fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%). Por outro lado, quando o ferimento é provocado por bala, a ordem de envolvimento é: intestino delgado (50%), cólon (40%) e fígado (30%).

 

b2 Tratamento das lesões traumáticas do intestino grosso

Atualmente a taxa de morte por causa de ferimentos penetrantes do intestino grosso está  próxima de 6% numa abordagem terapêutica muito menos conservadora e muito mais lógica do que no passado. A taxa de óbito continua sendo considerada elevada, mas, de sua análise crítica, o que pode ser depreendido é que 2/3 delas estavam relacionadas a outros fatores que não os intestinais, quando não foi um problema iatrogênico que pôde ser atribuído, por exemplo, à construção de uma colostomia num paciente, quando esse procedimento era de fato dispensável.

A abordagem médica da vítima do trauma segue um protocolo muito bem definido e que pode, no momento do atendimento hospitalar, ser divido em fases. As fases 1 e 2 -avaliação primária e reanimação - são as fases em que as condições letais devem ser  rapidamente identificadas e imediatamente resolvidas; a fase 3 compreende o momento da avaliação secundária onde se faz o diagnóstico do trauma, instante em que a lesão é identificada ou suspeitada (perfuração do cólon) e a fase 4, o tratamento definitivo (operação para reparar o ferimento do intestino grosso)48.

Na fase do tratamento definitivo, encontraremos um amplo conjunto de opções terapêuticas baseadas em fatores considerados importantes no delineamento da tática e da técnica operatória a ser desenvolvida. Classicamente,  pode-se enumerar, como mais importante os seguintes fatores:

  1. condições gerais do paciente

  2.  mecanismo da lesão

  3.  conteúdo intestinal no momento da lesão

  4. tempo decorrido entre o ferimento e o tratamento

  5.  choque ou instabilidade hemodinâmica

  6.  grau de contaminação peritoneal

  7. lesão ou avulsão do mesocólon

  8. lesões de múltiplos órgãos

 

As opções para a escolha do tratamento, por ora independente dos fatores de riscos, são as seguintes

1.      reparo primário

2.      ressecção com anastomose primária

3.      ressecção com colostomia proximal e distal (fístula mucosa)

4.      ressecção com colostomia proximal e fechamento do segmento distal

5.      reparo primário com colostomia proximal

6.      reparo e exteriorização do segmento reparado

7.      exteriorização da lesão como colostomia

 

Qualquer que seja a opção, o antibiótico de amplo espectro de ação, tanto para a flora aeróbica como a anaeróbica, e o toxóide tetânico devem ser administrados antes de se iniciar a operação.

Depois da 2ª. Grande Guerra, da Guerra da Coréia e de vinte anos de lentidão e arraigado conservadorismo, as modificações tornaram se mais evidentes tendo como base a experiência com o Trauma, na população civil.

Na década de 70, o reparo primário passou a ocupar o primeiro lugar como procedimento aconselhável nas perfurações do intestino grosso ficando a colostomia, como adjuvante, em situações bem definidas tais como49:

 

1. choque volêmico com pressão arterial pré-operatória menor que 80/60 mmHg; 

2. hemorragia intraperitoneal com volume de sangue superior a 1000 ml.;

3. mais de dois órgão intra-abdominais lesados;

4. contaminação fecal significante

5. operação iniciada mais de 8 horas após o ferimento

6. lesão cólica destrutiva exigindo ressecção segmentar

7. lesão de parede abdominal com perda de substancial de tecido

 

Independente desse protocolo, ainda era persistente a idéia de selecionar os ferimentos em relação ao segmento cólico ferido baseado na crença de que os fenômenos biológicos da cicatrização marcavam diferenças entre o cólon direito e o cólon esquerdo, principalmente as custas de ação das cologenases que poderiam estar em maior concentração nos segmentos esquerdos50. Esse fato contribuiu bastante para que não se cogitasse de tratamento primário, como ou sem ressecção, dos ferimentos do cólon esquerdo.

No final da década de 70 e nos anos subseqüentes, houve uma sucessão de trabalhos, frutos de estudos retrospectivos51-60 e prospectivos, publicados nas revistas médicas cientificas cujos temas evidenciavam o firme propósito de por fim às controvérsias a respeito do que seria a melhor maneira de se proceder frente aos ferimento penetrantes do intestino grosso 2,49,61-72.  

Paralelamente, ao se definir as situações consideradas de riscos49, buscou-se a classificação dos traumas abdominais penetrantes (PATI – penetrating abdominal trauma index) em grau de gravidade, estimado de 1 a 5 (tabela 1)73, assim como fizeram, também, para os cólon (tabela 2) (CIS – colon organ injury scale)74.

 

 Tabela 1. Classificação dos traumas abdominais penetrantes (PATI)73

Grau

Extensão da lesão

1

mínima

2

pequena

3

média

4

grande

5

máxima

 

 Tabela 2. Classificação das lesões dos cólons (CIS)74

Grau

Tipo de lesão

Descrição

 

 

 

1

Hematoma

 

Laceração

Contusão e hematoma sem desvascularização

Parcial na espessura

2

Laceração

Circunferêncial <50%

3

Laceração

Circunferencial >50%, sem transecção

4

Laceração

Transecção

5

Laceração

Transecção com perda segmentar de tecido

 

Essas escalas, além de estabelecerem o prognóstico em termos de risco de complicações, permitiram comparar  resultados de diferentes centros de trauma e, mais tarde, mostrar que os fatores anteriormente considerados de riscos49 não eram tão relevantes como tinham, até então, sido julgados para a escolha do tipo de tratamento a ser dispensado às lesões do intestino grosso2,73.

Em 1998, Eshraghi e col.75 conduziram uma enquete entre 449 cirurgiões membros da Associação Americana para Cirurgia do Trauma sobre o método utilizados de tratamento de vários tipos de lesões dos cólons. Trezentos e quarenta e dois deles, participaram e a grande maioria (78%) indicaram como tratamento o reparo primário ou a ressecção do segmento lesado com anastomose, mesmo no cólon não preparado; os outros 22% deram preferência  para a associação da colostomia. Os cirurgiões que operavam menos cólon lesado por ano preferiram  a colostomia mais freqüentemente; a colostomia somente foi mais associada ao tratamento (56% das vezes) quando o ferimento foi provocado por arma de fogo de grosso calibre e projétil de alta velocidade75.

Numa seleção casual de 7 artigos publicados entre 1985 e 1991 versando sobre os resultados do tratamento primário das lesões perfurantes dos cólons versus emprego da colostomia, destacamos o total de 2414 pacientes, entre os quais 1634(67,7%) receberam tratamento primário e 780(32,3%) foram tratados com colostomia55,57,61,63,65,66,69.

Na discussão de seus resultados, os autores destacaram fatores que consideraram relevantes na evolução adversa de seus pacientes com os seguintes, mais importantes destaques: primeiro, o local da lesão, se no cólon direito ou cólon esquerdo, não interferiu no resultado; a presença do choque ou de múltiplas lesões associadas não deve excluir o reparo primário; a colostomia deve ser sugerida nas lesões cólicas extensas com contaminação peritonial grosseira e grande quantidade de fezes nos cólons. Segundo, que o reparo primário deveria ser o tratamento de escolha em todos os casos em que, no momento o tratamento, o paciente estiver hemodinamicamente estável e o valor do índice de trauma abdominal for inferior a 25. Terceiro, a idade (maior que 40 anos) e o choque com necessidade de transfusão maciça ao lado da extensão da lesão são fatores determinantes de maiores riscos, mas o maior número de óbito observado foi exclusivamente relacionado com a hemorragia, com o choque e, também, esteve associado ao maior número de lesões abdominais presentes. Quarto, quando foi feito estudo matemático para identificar os fatores de riscos mais importantes, os incluídos foram: a transfusão de 4 ou mais  unidades de sangue, mais de 2 outros órgão lesados, contaminação grosseira e elevado índice na escala de classificação da lesão do cólon. Por outro lado, a hipotensão (menor que 90 mmHg), o local e o tipo de lesão e a idade não contribuíram significativamente com as complicações. Quinto, a busca de outros fatores que contribuíram de forma decisiva para os maus resultados permitiu o destaque para a hipotermia, que esteve diretamente relacionada ao número de unidades de sangue transfundida na admissão. Houve uma significante correlação entre a pressão arterial na admissão e a mais baixa temperatura observada no intra-operatório. Os pacientes hipotérmicos com lesões de mesma gravidade têm maior perda de sangue que os não hipotérmicos e estão sujeitos a maior número de complicações.

Independente das conclusões enunciadas acima, todos os autores foram unânimes em considerar que o reparo primário com ou sem ressecção deve ser o método de escolha no tratamento das lesões perfurantes dos cólons com a ênfase de que, sem exceção, o índice de morbidade e mortalidade foi sempre maior entre os pacientes nos quais a colostomia foi associada ao tratamento55,57,61,63,65,66,69.

No curso desses pronunciamentos, foram desenvolvidos estudos prospectivos casualizados para comparar resultados de tratamento de lesões de mesma gravidade com ou  sem o uso de colostomia protetora2,49,61-72, com observações finais de que o reparo primário, com ou sem ressecção, deveria ser o método escolhido para o tratamento das vítimas de lesões penetrantes dos cólons, independente do tipo e gravidade dos ferimentos4.

Na vigência do trauma e de lesões cólicas, o tratamento destas sucede os cuidados que devem ser dispensados no atendimento inicial do politraumatizado, priorizando atenção e resolvendo as situações letais, isto é, consumando a reanimação e a estabilização do paciente. O tratamento definitivo, evidentemente, será dispensado durante o ato operatório quando se procede com o reparo das vísceras abdominais lesadas, inclusive os cólons, que deve, a priori, receber tratamento primário, ficando os estomas como uma opção adjuvante remota, em situações extraordinárias.

Os estomas (ileostomias ou as colostomias), que podem ser definitivos ou temporários,  são procedimentos usados como auxiliares no tratamento de afecções do intestino grosso ou quando o segmento terminal dessa parte do trato digestório, incluindo o ânus e o aparelho esfincteriano, necessitarem ser extirpados.

As indicações mais comuns para a confecção de estomas definitivos, no adulto, são: o câncer do 1/3 distal do reto, quando, para o tratamento cirúrgico, a amputação do segmento ano-retal for obrigatória; nas doenças intestinais inflamatórias – doença de Crohn  – em que há extenso comprometimento ano-retal com fistulas perianais complexas e nas lesões ano-retais com incontinência anal irrecuperável.

Os estomas temporários têm como indicação, no adulto, principalmente, as lesões traumáticas do períneo com avulsão ou lacerações extensas do ânus e de reto, nas impalações; eventualmente, como auxiliares no tratamento de fístulas peri-retais complexas; para auxiliar no tratamento das lesões anais que evoluem com síndrome de Fournier; em situações selecionadas em que há deiscência de anastomose colo-retal, colo-anal ou íleo-retal e íleo-anal e nas situações em que o estado geral do paciente contra-indica o tratamento cirúrgico definitivo, nas quais a derivação do trânsito intestinal oferece oportunidade para recuperação rápida do paciente, como soe acontecer nas colopatias com grande perda protéica, por exemplo, a colite isquêmica envolvendo longo segmento do cólon esquerdo76,77; em determinadas situações da doença diverticular complicada com perfuração e, em casos semelhantes, envolvendo o câncer obstrutivo do intestino grosso78-80.

Na criança, em geral no recém-nascido, a derivação provisória do trânsito intestinal pode ser feito na doença de Hisrshsprung, na agenesia do segmento retal e nas crianças maiores, tal como nos adultos, nas complicações que se associam à deiscência das anastomoses colo-retais81-83.

 

5. CONCLUSÃO

Salvo o melhor juízo para um caso especial, a indicação de colostomia em qualquer outra ocasião, diferente das citadas, é procedimento que tem sido considerado obsoleto e atrevido no tratamento adjuvante dos ferimentos dos cólons já que não acrescenta beneficio algum ao propósito determinante de sua confecção e, pior, soma aos pacientes, além do ônus pessoal e social, índices elevados de morbidades, tanto as que se associam à simples presença do estoma com as que decorrem do ato operatório para seu fechamento, ocasião em que não se pode desprezar o risco de  morte84-97.

 

 

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Júlio César M. Santos Jr. - Instituto de Medicina - Guaratinguetá, SP