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TRAUMA e a evolução do homem*

Autor: Prof. Dario Birolini

Professor Titular da Universidade de São Paulo, Chefe da Disciplina de Cirurgia Geral e do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina, atual Governador do Capítulo Brasileiro do Colégio Americano de Cirurgiões e foi quem introduziu o A.T.L.S.(Advanced Life Trauma Support), no Brasil.

*Artigo publicado no Boletim Informativo do CBC 1997;95(janeiro/março):4 (reproduzido com autorização do autor)

 

Por justos motivos, o trauma tem sido visto como um dos grandes flagelos da sociedade contemporânea. Por outro lado, não há dúvida de que, na evolução filogenética do homem, através dos milênios, o trauma desempenhou um fundamental papel na seleção natural dos espécimes mais resistentes. As agressões físicas fizeram parte da vida do homem desde seus primórdios e exigiram que houvesse uma progressiva adaptação orgânica da espécie. Em outras palavras, o trauma contribuiu para a lenta mas inevitável incorporação ao patrimônio genético da espécie humana, de características altamente favoráveis para sua própria defesa e sobrevivência. Exemplos gritantes desta adaptação nos são dados pela resposta hemodinâmica e celular à perda de sangue ou, de forma mais exuberante, pela resposta metabólica à agressão.
Quando a volemia se reduz de modo significativo, ocorrem numerosos fenômenos integrados e complementares de resposta homeostática. Para citar os mais importantes:1. o coração aumenta a freqüência de seus batimentos e a intensidade de suas contrações; 2. as veias reduzem sua capacidade, aumentado a volemia efetiva; 3. a microcirculação responde com adaptação específica regional, de modo a privilegiar a circulação de órgãos de importância prioritária para o organismo; 4. a redução da pressão hidrostática no interior dos capilares favorece a transferência de água e eletrólitos do interstício para a luz dos vasos; 5. o líquido assim transferido, por ser acelular e pobre em proteínas, diminui a viscosidade sangüínea, facilitando a circulação no interior dos capilares; 6. as células passam a adotar um mecanismo alternativo emergencial de produção de energia menos dependente da oferta de oxigênio; 7. o ácido lático produzido neste processo reduz o pH e facilita a liberação de oxigênio por parte da hemoglobina. além de estimular os centros respiratórios bulbares, aumentando a freqüência respiratória e, com isso, facilitando a eliminação de gás carbônico. Esta cadeia de eventos assume particular significado se lembrarmos que a hipovolemia, seja por hemorragia como por "seqüestro" de líquidos, é o denominador comum da grande maioria dos eventos traumáticos.
Não discutiremos, aqui, os acontecimentos implícitos à resposta metabólica à agressão, a não ser para assinalar que ela representa um dos exemplos mais elegantes de integração orgânica, presidida por mecanismo neuro-endócrinas complexos, com a meta precípua de preservar a vida em condições adversas e de garantir a possibilidade de escolha entre a fuga e a luta ( flight or fight response).
Mas a influência do trauma na espécie humana foi além. Superou as barreiras da evolução filogenética para imiscuir-se nos meandros da própria evolução ontogenética. De fato, além de contribuir para redefinir e aprimorar o perfil do genoma humano, a resposta ao trauma contém uma série de outras implicações médicas de importância transcendental. Assim vejamos. Como resultado da agressão, para o homem primitivo havia apenas duas possíveis alternativas ambas muito óbvias: a morte imediata, ou, pelo menos, rápida, quando as lesões eram graves, ou a sobrevida, quando as lesões eram menos graves e as adaptações homeostáticas, acima mencionadas, permitiam-lhe ganhar tempo para que ocorresse a cicatrização das feridas. Seu destino era selado em horas, ou, quando muito, em dias. Durante milênios, o homem conviveu com estas duas alternativas, impotente para mudar seu curso.
Nestas duas ultimas décadas, entretanto, grandes mudanças aconteceram. A melhor compreensão da fisiopatologia da agres- são e a ampliação sem precedentes dos horizontes da cirurgia (o "trauma intencional"), o desenvolvimento de sistemas de monitorização mais eficientes e mais acessíveis, a descoberta de novas drogas, o aprimoramento dos recursos hospitalares e vá- rias outras razões permitiram resgatar vítimas de traumas que antes seguramente morreriam. Como decorrência, quadros clínicos pós-traumáticos, antes mal conhecidos e pouco compreendidos, até por serem inusitados, passaram a ocorrer com maior freqüência. O resultado foi a identificação da insuficiência renal por necrose tubular aguda (nos anos 40), da insuficiência respiratória pós-traumática (nos anos 60) e da insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas (nos anos 70 e 80). O reconhecimento destes quadros, por sua vez, induziu a um explosivo desenvolvimento tecnológico que afetou todas as áreas da medicina. Tais avanços, associados ao aperfeiçoamento dos instrumentos de pesquisas, à identificação de mediadores celulares, à compreensão das bases da biologia molecular, permitiram o reconhecimento da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (nos anos 90). Como se não bastasse, resultaram na progressiva sofisticação da assistência, que passou a ser oferecida, e aplicada, a doentes portadores de afecções cada vez mais complexas.
Com o desenvolvimento de equipamentos de suporte mais sofisticados, com a criação de ambientes de trabalhos mais adequados e com o treinamento mais avançado de recursos humanos, as fronteiras terapêuticas foram avançando cada vez mais, atropelando o que a natureza havia demorado milênios para aperfeiçoar. Nas unidades de terapia intensiva foi surgindo uma nova espécie, o doente crítico, geralmente idoso, incapaz de se manter por seus meios e totalmente dependente de tecnologia e de suporte exógeno.À seleção natural adotada pela natureza, que privilegiava o mais forte e os mais aptos, superpôs-se à seleção feita pelo próprio homem e por seus instrumentos.A seleção natural foi substituída pela coleção tecnológica, criando novas soluções, mas também novos problemas de natureza médica, social, econômica e ética. Se a evolução das espécies obedeceu a uma seqüência previsível, levando à sobrevivência do mais apto, hoje é arriscado prever o que ocorrerá, ainda que a evolução da ciência nos obrigue a aceitar que nada seja impossível. De fato, os avanços tecnológicos, uma vez desenvolvidos em obediência a necessidades definidas, ainda que se tornem obsoletos ou se mostrem inadequados ou menos nocivos, não podem ser extintos, e cada novo avanço tecnológico desperta novas necessidades, criando, assim, um círculo vicioso de retro-alimentação positiva, que leva a uma evolução progressivamente mais rápidas e de abrangência cada vez maior.
O que se pode afirmar é que a lei da selva, a luta das espécies para sobrevivência dos mais aptos, deixou de ter importância. Cada vez mais o futuro estará nas nossas mãos, e o trauma contribuiu para que isso acontecesse.