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TRAUMA - problema de saúde pública para o Século XXI

Autor: Júlio César M. dos Santos Jr., TCBC  - (capítulo de livro)

 

As concepções relativas aos cuidados e à profilaxia das doenças que se enquadram no contexto de Saúde Pública certamente deverão ser revistos com a emergência e contínuo crescimento do trauma.
O trauma é doença de gravidade variável com classificação e perfil epidemiológico bem conhecidos que afeta a faixa etária jovem, com elevada incidência de morte.
Essa doença desemprenhou importante papel no desenvolvimento biológico do homem, uma vez que as adaptações adquiridas na luta pela manutenção do equilíbrio fisiológico e o desempenho de funções, acabaram por permitir sua permanência num meio hostil, onde, com freqüência, era vítima de agressões que provocavam a perda da integridade física ou a morte.
O trauma ensinou o homem a viver, sobretudo porque para superar os danos físicos ou a falência orgânica ele teve que criar meios artificiais para restaurar os ferimentos numa alternativa diferente de ferir-se e morrer e não ferir-se e viver.
Assim, a determinação de intervir e o seu espírito investigador mudaram o curso da história do trauma como ocorreu, por exemplo, com as das fraturas expostas que, se deixadas evolver de forma natural, certamente repetiriam, no homem moderno, as mesmas complicações fatais como as que ocorriam com os nossos ancestrais.
Há 400 anos atrás, época em que viveu Paré, esse tipo de fratura significava morte, ou amputação e depois morte, para a maioria das pessoas. Paré foi inovador no tratamento dessas lesões1, assim como Larrey2 que, na época das guerras napoleônicas (1769-1820), preconizou o mais curto espaço de tempo entre o ferimento e a terapêutica, para resultados com sucesso.
No entanto, depois de Paré, quase trezentos anos mais tarde, 50% dos pacientes tratados de fraturas expostas morriam. O percentual de morte devido a esse ferimento foi de 41%, na guerra Franco-Prússica (1870) e mais de 25% durante a guerra civil americana (1861)3.
A preocupação do homem com o trauma e seu significado é antiga. Na América, o primeiro procedimento cirúrgico devido ao trauma foi uma sagitectomia4, feita em 1535.
Apesar de relatos históricos precedentes de prática médico-cirúrgica em campos de batalha e de trabalho, atendendo às necessidades dos soldados ou de operários traumatizados, o primeiro sistema organizado de socorro para a população civil, especificamente voltado para as conseqüências do trauma, nas Américas, foi feito na última metade do século XIX, em 1864, nos EUA, com a denominação de "Railway Surgery" 5. Essa organização tinha os seguintes objetivos: a) prestar cuidados médicos para as vítimas do trauma ocorrido durante as viagens de trem e, b) o estudo sistematizado dos acidentes e da cirurgia do trauma.
O motivo inicial desse movimento esteve relacionado aos riscos de acidentes nas construções das linhas férreas e à necessidade das Companhias de se protegerem contra os processos legais movidos pelas vítimas. Essas preocupações com o trauma, no final do século passado, foram expressas por números em dois registros; um feito em 1900 e outro, em 1904. No primeiro, há a revelação de que 1 funcionário das companhias de estrada de ferro, em cada 29, sofria algum tipo de lesão e que 1 de cada 399, morria por causa de acidente no trabalho. O segundo mostrou que, entre usuários e operários das Companhias, houve 10.046 mortes devidas aos acidentes nas ferrovias 6.
O estímulo imediato da organização "Railway Surgery" foi a formação de cirurgiões para prestar socorro às vítimas do trauma decorrente dos acidentes nas estradas de ferro. Mais tarde, no ano de 1922, após o declínio das cirurgias destinadas aos acidentes ferroviários, o Colégio Americano de Cirurgiões formou seu primeiro comitê do trauma - "Committee on Treatment of Fractures", precursor do "Committee on Trauma"7. Apesar disso, nos anos seguintes, pouco foi feito para o conhecimento dessa doença.
No meado da década de 50, surgiu a primeira publicação enfocando o trauma como problema de saúde passível de terapêutica cirúrgica8. A partir daí, houve uma crescente preocupação com as vítimas de acidentes de tráfego, não só para abordar o tratamento e relatar o sucesso, como para observar a evolução das vítimas admitidas no hospital e analisar as causas da morte das que não sofriam a intervenção cirúrgica no momento apropriado, numa alusão de que a morte poderia ter ocorrido por causa de terapêutica inadequada9 - 11.
O termo morte prevenível não havia sido usado, até 1961, mas ficou evidenciado a partir dos estudos feitos por Perry e col.11 , em 1964, em autopsia de pessoas que haviam morrido por causa de trauma. No mesmo ano, já se falava em avaliação pré-hospitalar, mas foi só em 196912, que foi feita a primeira proposta de sistemas de cuidados pré-hospitalares, com a sugestão de que poderia haver melhora na sobrevida se "normas de reanimação", disponíveis no local e durante o transporte, fossem aplicadas para proteger as vias aéreas e fazer a manutenção da circulação. No entanto, em 1973, Waters e Well13, contrariaram essa suposição, quando analisaram 117 mortes em acidentes automobilísticos e verificaram que apenas 2,6% dos óbitos teriam sido evitados se houvesse mais rapidez e medidas mais heróicas por parte da equipe de resgate.
Entre os séculos passados e o final do atual, houve relevante progresso em quase todos os ramos das atividades humanas com marcante reflexo na incidência do trauma, na sua prevenção e no seu tratamento.
Na incidência porque a aptidão beligerante do homem persistiu conservada; seu espírito aventureiro enaltecido e as maquinas mais potentes, mas nem tanto mais protegidas, ou protetoras, facilitando suas ousadias e os acidentes. Na prevenção, porque a ação atendeu à necessidade de diminuir o crescente número de vítimas fatais ou de mutilados dentre os que se expõem ao trauma, buscando alívio na sobrecarga individual e social dessa nova crise da Saúde Pública14 - 16. Finalmente, o grande reflexo do referido progresso foi no tratamento. Os conhecimentos adquiridos na biologia, bioquímica, fisiologia; o domínio da dor, o controle da infecção; o que se descobriu a respeito da reação orgânica ao estresse; o desenvolvimento tecnológico de suporte integral à vida, o socorro rápido e a ação precisa de resgate e atendimentos iniciais, com equipes especialmente treinadas, estão contribuindo para a mudança dos perfis finais do trauma. O tratamento foi imposto diante da dificuldade de uma profilaxia imediatamente efetiva, pois o homem, ainda que protegido das intempéries naturais e dos cataclismos, é um animal que, por excelência, se faz alvo das agressões externas. Por isso, o trauma, como doença, ficou bem definido, na população civil, onde é um dos maiores problemas de saúde pública, com o agravante de que é o líder das causas de morbi-mortalidade numa faixa etária jovem, altamente produtiva, e ocupa o 3º lugar como causa de morte entre os homens14,17,18. Considerado a doença do paciente jovem19 tem maiores efeitos que qualquer outras moléstias juntas, como por exemplo o câncer e as doenças cardiovasculares, por razões relacionadas à perda de anos de vida, invalidez temporária e permanente19,20 e os conseqüentes custos individuais e sociais, muitos dos quais irreparáveis.
Em 1973, o trauma foi responsável por 5,3% de todas as mortes nos Estados Unidos, o que corresponde a uma taxa de 46,9 por 100.000 pessoas. Estudos revelam que 65% dos óbitos por trauma envolvem pessoas com menos de 51 anos de idade; quase 30% das vítimas fatais têm entre 21 e 30 anos. Além disso, a grande maioria estavam em bom estado de saúde antes da ocorrência causadora da morte20, 21 .
Nos países do primeiro mundo, a morte devido ao trauma pode ser dividida de acordo com o padrão ou característica da lesão e as causas mais comuns é a agressão com arma de fogo (32%) seguido de queda de altura (28%) e, nesses casos, o suicídio tem relevante participação.
A violência, fruto do mal relacionamento interpessoal, tem participação isolada em 47,7% dos óbitos, quando os instrumentos de ataque são a arma de fogo e a arma branca21.
A alarmante freqüência de lesões que desabilitam as pessoas ou provocam a morte faz com que a agressão gerada dentro da sociedade assuma, em alguns países, proporções endêmicas de difícil controle. Além de sua alta incidência, esses tipo acrescenta, para cada morte, várias lesões não fatais, mas incapacitantes. Em 1991, o trauma por arma de fogo foi a primeira causa de morte nos estados da Califórnia, Nevada, Nova Iorque, entre outros estados americanos. A importância desses destaques se revela quando se considera que entre 1933 e 1994 mais de 100.000 civis americanos foram mortos na área urbana. Esse número é maior do que aquele que expressa a morte de todos os soldados americanos, em todas as guerras em que os Estados Unidos se envolveram. Entre 1985 e 1991 morreram 103.000 pessoas a mais, vítimas de agressão urbana, do que de AIDS. Esse número permite uma estimativa de 17,3 mortes por 100.000 pessoas o que eqüivale a um aumento de 21% nos óbitos, em 1991, comparado com os dados de 1985, ou 60% a mais do que em 1968; ou, a cada ano, há mais vítimas de trauma do que todos os americanos que morreram na guerra do Vietnã.
O trauma, tendo como etiologia apenas a agressão com arma de fogo, na proporção que está crescendo, ocupará, no ano 2003, o primeiro lugar entre as causas globais de morte na América do Norte. Os estudos epidemiológicos desses fatos destacam aumento substancial de morte entre jovens com menos de 20 anos de idade, 80% dos quais tem menos de 15 anos14.
O trauma devido às ocorrências no trânsito, envolvendo veículos, ou veículo e pedestre, contribui com 18% das mortes. Mais impressionante, no entanto, que os números que expressam a distribuição da morte por categoria de lesão, sexo, faixa etária, são os que nos dão o perfil do momento da morte. Mais de 50% das pessoas envolvidas nessas ocorrências são encontradas mortas ou morrem no local; apenas 49% tem a oportunidade de transporte para atendimento hospitalar. Quinze por cento morre durante o atendimento, dos que sobrevivem, 54% morre em dois dias, 30% antes de completar uma semana e o restante tem morte mais tardia14,21-23 .
Assim é o trauma, faz parte da natureza do homem, cresce com ele e surge, na Saúde Pública, como uma das grandes preocupações sociais para o próximo século.
O salvamento de pacientes politraumatizados exige equipes múltiplas, organizadas e experientes que devem abordar as vítimas nas várias fases: do resgate à reanimação, à avaliação e ao tratamento definitivo. A primeira fase compreende a chegada da equipe de resgate, cuja função precípua é retirar o paciente da cena, com segurança, e deixá-lo no hospital. A 2a. fase compreende o atendimento inicial, quando se faz a reanimação e a avaliação do traumatizado e a 3a. fase começa com o tratamento definitivo.
O desenvolvimento de cada uma dessas fases deve ser rápido e eficiente. Falha em qualquer uma delas aproxima o paciente da morte22. A 1a. fase é responsabilidade da equipe que entra em contato com a vítima, no local do acidente - retardo no desenvolvimento dessa fase, mesmo quando dá a oportunidade para que o paciente receba o tratamento definitivo, está associado a índice elevado de morte 24,25 - a 2a. e 3a. fases são de responsabilidade da equipe hospitalar.
A qualidade do resgate e a rapidez do transporte afetam intensamente os resultados dos cuidados com o politraumatizado. Isso é notável quando nos reportamos às experiências de guerra. Na 1a. Grande Guerra Mundial, a mortalidade de feridos foi de 5,8% com transporte variando de 12 a 15 horas; na guerra da Coréia, com transporte de 4 a 6 horas, o índice caiu para 2,4% e, no Vietnã, com transporte demorando de 1 a 4 horas, o índice foi de 1,7%42.
Os cuidados pré-hospitalares que incluem qualidade do resgate e transporte rápido, envolvendo medidas intervencionistas com a participação de médicos, são, ainda, motivos de controvertidas opiniões quando se discute os benefícios para a sobrevida do politraumatizado.
Todo sistema de cuidados pré-hospitalares tem um tempo definido e fixo no qual a equipe chega ao local, desce a maca da ambulância, avalia a situação, obtém os sinais vitais das vítimas, providencia as intervenções necessárias e transporta o paciente para o tratamento definitivo. No tempo gasto nesse processo, não esta incluído aquele que se dispensa com a retirada da vítima do meio das ferragens, nem com a imobilização da coluna vertebral.
Para que não haja atraso e o tratamento definitivo seja feito dentro da primeira hora, a partir do momento da ocorrência, há autores que recomendam mínima ou nenhuma intervenção24,2527-30 , no instante do resgate. Estima-se, por exemplo, que o tempo gasto para se obter uma via periférica de infusão venosa seja de 8 a 12 minutos 22,30,43.
Os estudos dos efeitos do atendimento pré-hospitalar, em grupos pequenos de pacientes, têm resultados que variam com o tempo gasto no cenário. Quando a equipe de resgate gastou 10 minutos para o atendimento e o transporte, a sobrevivência foi de 83%, mas quando o atendimento local prejudicou o transporte, elevando o tempo para mais de 25 minutos, não houve sobreviventes24. A conclusão foi que o retardo, por causa de procedimentos intervencionistas levado a efeito no cenário, contribuiu para a morte dos pacientes.
Análise de dados extraídos do estudo retrospectivo de 52 pacientes com lesões penetrantes e traumas contusos, atendidos com pressão inferior a 100 mmHg, mostra que pacientes com lesões passíveis de correção cirúrgica poderiam ter sido salvos se tivessem sido transportados de imediato para o tratamento definitivo. As pessoas feridas que morreram, e que corresponde a 27% do grupo estudado, ficaram retidas no local do acidente, em média, por 25 minutos30. Não raramente, o tempo de permanência no cenário para o obtenção de acesso venoso é maior que o tempo gasto no transporte até o hospital (8 a 12 minutos)22.
Quando o resgate é feito no perímetro urbano, os argumentos contra a intervenção são reforçados pelo fato de que o tempo necessário para a obtenção de uma via de infusão venosa é igual ao que seria gasto para deixar a vítima no hospital. Isso significa que não haveria tempo para infusão de volume apreciável que beneficiasse o paciente. Esse tipo de argumento, para alguns autores22, é de valor apenas teóricos, principalmente considerando que, da experiência militar, pode-se extrair a certeza de que transporte rápido e reanimação hemodinâmica precoce são vitais para aumentar a sobrevida 32.
Alguns autores24,38-40 não tem sido capazes de evidenciar redução significativa no "excesso de morte" associado à cuidados pré-hospitalares dados por médicos (Advanced Life Support). Isso está de acordo com a crença de que o maior impacto para reduzir a mortalidade pelo trauma, num sistema de atendimento regionalizado, é devido à diminuição do tempo entre o momento do acidente e o tratamento definitivo. Tem sido registrado número significativamente maior de morte observada do que o esperado, em pacientes 'tratados' por médicos no local do acidente, quando comparado com os atendidos pelos técnicos. A ação do médico no local retarda o tratamento definitivo de modo significante32 .
Outros autores recomendam, pelo menos, o controle das vias aéreas e a precoce reposição de volume22,26,27,,44,45. Jacobs e col45 sustentam a idéia de que a reanimação iniciada no local do acidente trazem resultados favoráveis para as vitimas. Reanimação hemodinâmica iniciado por paramédicos na cena do acidente, principalmente para aqueles casos em que a pressão arterial foi igual ou inferior a 60 mmHg, melhorou a sobrevida dos pacientes 44.
Quando a equipe de resgate é bem treinada e faz a opção por procedimentos no local do acidente, tais como intubação orotraqueal e acesso venoso, e faz o transporte sem que haja gasto de tempo maior que 1/4 de hora, o resultado da ação é benéfico para o pacientes22,26,27. Nas situações em que o acesso ao departamento de emergência é fácil e rápido, o gasto de tempo com obtenção de via para reposição venosa não se justifica24,28-31.
Apesar do inúmeros dados já compilados, ora favoráveis ora contrários aos procedimentos pré-hospitalares as conclusões são difíceis por falta de investigações bem planejadas a respeito.
A experiência militar, no entanto, dá ênfase a dois aspectos muito importantes. Primeiro é a recuperação hemodinâmica precoce e, o segundo, um transporte rápido, como vitais para aumentar a sobrevida32. Quanto a esse aspecto, ainda que polêmico, o que se pode concluir é que os procedimentos tais como intubação orotraqueal e acesso venoso podem ser de indispensável valor no salvamento, se não retardar o tratamento definitivo.
Outro fator relevante no salvamento de vítimas do trauma é a organização do sistema de saúde, com a regionalização de centros capazes de subsidiar e dar continuidade ao processo iniciado na cena do acidente, permitindo o tratamento definitivo dentro da primeira hora da ocorrência. Os achados de um aumento estatisticamente significante nos valores esperados de índice de morte associado ao tempo, superior a uma hora, dispensado para o cumprimento da primeira e da segunda fases do atendimento, estão de acordo com o preceito da "hora de ouro" nos cuidados com a vítima, considerado fundamental quando se pretende reduzir o número de morte relacionada ao trauma37.
O número de morte que resulta do trauma, em centros onde não há um esquema regionalizado para cuidar de pessoas politraumatizadas, excede 80%, quando comparada com o que ocorre nas áreas organizadas com esquemas de resgate e centros de traumas regionalizados20,33-36 .
Esses centros, além de trabalhar em harmonia com as equipes de resgate, mesmo que de origens diferentes, devem ter cirurgiões, 24 horas por dia, habilitados para atendimento de politraumatizado e capazes de:

    1. diagnosticar corretamente,

    2. propor e executar os procedimentos necessários,

    3. saber a hora de intervir,

    4. determinar a precocidade e coordenar o tratamento de múltiplas lesões e

    5. intervir, cirurgicamente, com conhecimentos de tática e técnica cirúrgica nas regiões cervical, torácica, abdominal e nas extremidades

Além disso, o cirurgião deve estar tecnicamente preparado para assumir responsabilidades pelo tratamento intensivo de seus pacientes. As exigências dessas qualidades se justificam pelo reconhecimento de que o paciente politraumatizado não suporta cuidados fragmentados 41, o que, sem dúvida só serviria para contribuir para os insucessos das 2a. e 3a. fases do atendimento.
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