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Resenha Científica

ESTUDO COMPARATIVO PARA AVALIAR A TOLERABILIDADE E SEGURANÇA DA ENOXAPARINA® (20 mg/dia SC) NA PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM PACIENTES INTERNADOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO E SUBMETIDOS A CIRURGIA ABDOMINAL E ABDÔMINO-PÉLVICA

 

Lovenox)

Autor:
Prof. Dr. Julio César M. Santos Jr.*, **  - TSBCP
*Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, **INSTITUTO DE MEDICINA - Guaratinguetá, SP

 

Correspondência para:
Prof. Dr. Júlio César M Santos Jr.
INSTITUTO DE MEDICINA
Av. Ministro Urbano Marcondes, 516 (12) 3125-5059; 3125-5470; 3125 5756 e 12 9793-8891
12515-230 - GUARATINGUETÁ, SP
E-mail: instmed@provale.com.br

 

 

 

RESUMO

A tolerabilidade e a segurança da enoxaparina (Lovenox®) usada na profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) foi avaliada num estudo aberto comparativo que incluiu 97 pacientes de ambos os sexos, com idade variando de 40 a 86 anos (média = 60,9 a), no Grupo Teste (GT), e 30 pacientes, de ambos os sexos com idade variando de 42 a 80 anso (média = 60 a), no Grupo Controle (GC), submetidos a cirurgia abdominal e/ou pélvica de médio e grande porte. A enoxaparina foi aplicada, profilaticamente, via subcutânea, em todos os pacientes do Grupo Teste (GT), na dose de 20 mg/dia, iniciada duas horas antes da cirurgia e mantida ao longo do pós-operatório, enquanto o paciente esteve acamado, no máximo por 7 dias. Os pacientes do Grupo Controle(GC), com a mesma técnica usada para os pacientes do GT, receberam injeções subcutânea de soro fisiológico. A tolerabilidade foi avaliada pela observação de aparecimento de ou não hematomas no local de aplicação do medicamento, comparado com aqueles formados pela simples injeção de soro fisiológico. Quarenta pacientes(41,2%) do GT apresentaram hematomas no local da injeção, 83% deles menor que 1 cm. Cinco pacientes (16,6%) do GC apresentaram 7 hematomas no local da aplicação do soro fisiológico (p = 0,025). A segurança foi testada pela avaliação do sangramento ocorrido no intra-operatório e pelas alterações sangüíneas dos valores de hemoglobina e contagem de plaquetas. A perda sangüínea intra-operatória foi semelhante nos dois grupos (p=0,36). Observou-se sangramento excessivo em 5 pacientes (5,2%) do GT, dois dos quais devidos a acidente cirúrgico, e em 3 pacientes(10%) do GC. Houve queda significativa da hemoglobina, de 13,0 g/100 ml para 11,6 g/100 ml (p<0,0001), valores esses dosados, respectivamente, no pré e 3o. dia do pós-operatório, entre os pacientes do GTe de 12,8 g/100 ml para 10,9 g/100 ml, entre os pacientes do GC ( p <0,0001). Houve variação significativa no número de plaquetas contadas ao longo do estudo dentre os pacientes do GT (p<0,0001), as custas de elevação ocorrida no 3o. dia do pós-operatório. Entre os pacientes do GC foi observado diminuição do número de plaquetas contadas no 3o. dia do pós-operatório, com variação não significativa dentro do grupo (p = 0,5) As alterações dos valores de hemoglobina e contagem de plaquetas observadas nos pacientes do GT não foram acompanhadas de manifestações clínicas que justificassem observação ou medida terapêutica de qualquer natureza. A enoxaparina foi bem tolerada pelos pacientes, o que ficou evidenciado pela ausência de reações locais ou sistêmicas relevantes e mostrou-se segura, na dose empregada, por não ter provocado eventos adversos que pudessem ter sido atribuídos a seu uso ou que exigissem a suspensão de sua administração profilática.

 

 

INTRODUÇÃO

A embolia pulmonar é causa freqüente de morte entre pacientes hospitalizados(1) e uma das mais graves consequências das cirurgias abdômino-pélvicas e ortopédicas(2,3). A ocorrência de trombose venosa profunda (TVP), como complicação pós-operatória, é variável e depende de fatores ligados ao paciente e ao ato cirúrgico. Sua incidência vai de 10 a 80%, como nos traumas ortopédicos, podendo evoluir com embolia fatal em 2,5% das vezes(2-7). Esses valores podem, contudo, representar cifras subestimadas se considerarmos estudos feitos em autopsia sobre a ocorrência da trombose como causa de morte entre pacientes hospitalizados(8,9), ou quando selecionamos população que reúne vários fatores de risco para a ocorrência de fenômeno tromboembólico(10). Nesses estudos, a taxa de incidência da embolia pulmonar fatal é superior às citadas, o que realça a gravidade do problema e a importância das medidas profiláticas que poderiam, por ano, salvar a vida de milhares de pacientes cirúrgicos. A profilaxia da TVP e, consequentemente, a prevenção da embolia pulmonar fatal são feitas com o uso sistemático de métodos efetivos que visam coibir a estase venosa ou diminuir a coagulação do sangue(2). Inúmeros estudos, envolvendo pacientes de risco(2,4,5,11), tem demonstrado que o uso, per-operatório, de heparina subcutânea ou de heparina de baixo peso molecular, a enoxaparina(2), em dose profilática, pode reduzir o risco de TVP e evitar a embolia pulmonar. Bara e col.(12) destacaram a vantagem para o uso da enoxaparina que, devido à suas características farmacológicas, permite dose diária única para os mesmos efeitos profiláticos obtidos com o uso, no mesmo período, de 3 doses de heparina. A análise da relação risco/benefício efetuada em voluntários saudáveis foi favorável ao uso de dose única, subcutânea, de enoxaparina. O objetivo do presente estudo é avaliar a tolerabilidade e segurança da enoxaparina, em dose única de 20 mg/dia, por via subcutânea, usada na profilaxia da TVP em pacientes internados para serem submetidos a tratamento cirúrgico abdominal ou abdômino-pélvico, de médio e grande porte.

MATERIAL E MÉTODO

A população alvo foi constituída de 130 pacientes que, no período de janeiro de 1991 a março de 1992, foram internados nas enfermarias do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia - FMRP-USP* e no Hospital Maternidade Frei Galvão, de Guaratinguetá, para serem submetidos à tratamento cirúrgico eletivo abdominal ou abdômino-pélvico, de médio ou grande porte, executados sob anestesia geral, com duração superior a uma hora. Todos os pacientes deram consentimento para sua inclusão no estudo, que foi aprovado pela *Comissão de Normas Éticas do Hospital. Esses pacientes foram casualmente distribuídos para receber enoxaparina (grupo teste - GT) ou soro fisiológico ( grupo controle - GC), por via subcutânea.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Todos os pacientes, com idade superior a 40 anos, internados para ser submetidos, sob anestesia geral, a operação abdominal ou abdômino-pélvica de grande ou médio porte foram incluídos no estudo.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos pacientes com discrasias sanguínea, pacientes que estavam fazendo tratamento com anticoagulante ou antiplaquetário, pelo menos até duas semanas antes da internação e pacientes com número de plaquetas inferior a 100.000 por mm3 de sangue. Pacientes hipertensos moderados ou graves, pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica, pacientes portadores de doenças hepáticas ou pancreáticas crônicas ou pacientes sensíveis à heparina, bem como aqueles, com desordem mental, incapazes para consentir com sua inclusão no estudo, foram, também, excluídos.

ADMINISTRAÇÃO DAS MEDICAÇÕES - GRUPO TESTE (GT) E GRUPO CONTROLE (GC)

Os pacientes do GT receberam, por injeção subcutânea, 20 mg de enoxaparina/dia, iniciado 2 horas antes da cirurgia e mantida ao longo do período pós-operatório, enquanto estiveram acamados. As injeções subseqüentes foram feitas pela manhã, 24 horas após a aplicação anterior. Para cada injeção, feita no abdômen, a agulha (4X6) foi completamente introduzida perpendicular à prega de pele e subcutâneo, presos entre o dedo indicador e polegar do aplicador, e assim mantida até a injeção total da dose. As aplicações foram feitas em lados alternados da parede abdominal. Os mesmos procedimentos foram usados para a aplicação de soro fisiológico nos pacientes do GC.

AVALIAÇÃO CLÍNICA PRÉ-OPERATÓRIA, INTRA-OPERATÓRIA, PÓS-OPERATÓRIA E DADOS LABORATORIAIS

A avaliação clínica e os cuidados pré-operatórios foram semelhantes para os dois grupos de pacientes. A avaliação clínica estabelecida foi a de rotina pré-operatória para cirurgias de médio e grande porte, com variações determinadas pela doença cirúrgica ou moléstia clínicas associadas e constou de história clínica completa, exame físico geral e especial, incluindo dados antropométricos. Os exames laboratoriais pré-operatórios incluíram dosagens bioquímicas do sangue (glicose, uréia, creatinina, sódio e potássio), hemograma completo com contagem de plaquetas, tempo de protrombina (PT) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA).

AVALIAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA (IO)

Para a avaliação IO foram considerados: o tipo de intervenção cirúrgica e sua duração, em minutos, contados desde o final da indução anestésica até o término da cirurgia; a perda sanguínea intra-operatória, medida pela quantidade de sangue aspirado ou que se embebeu em compressas, que foram pesadas, e o volume infundido, de sangue ou derivados.

AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA (PO)

Os cuidados PO, iniciados na hora imediata ao término do ato cirúrgico e mantidos nos dias subsequente, constaram de: a) avaliação clínica; b) observação de formação de hematomas ou presença de sangramentos na ferida abdominal ou de hemorragia na área cirúrgica e c) formação de hematoma na região de aplicação da enoxaparina.

TOLERÂNCIA A ENOXAPARINA

No terceiro dia do PO, os locais onde foi aplicado o anticoagulante ou o soro fisiológico foram examinados para a identificação da presença ou não de hematoma, e recebeu a seguinte classificação: 0 - hematoma ausente; 1 - hematoma menor que 1 cm; 2 - hematoma maior que 1 cm e menor que 5 cm; 3 - hematoma maior que 5 cm.

Nesse dia foi colhido sangue para hemograma (GV, Hb, Ht e contagem de plaquetas). Após o 3o. dia, até o dia da alta hospitalar, de 2 em 2 dias, foi feito contagem global de plaquetas. No 7o. dia do PO, ou no dia da alta hospitalar, quando aconteceu antes do 7o. PO, os dados obtidos no estudo foram avaliados para aferição da tolerância do paciente à droga. Esses dados foram:

a. Sangramento: O sangramento foi classificado em maior e menor

a1. Sangramento maior - foi definido como hemorragia com expressão clínica ou queda do valor da hemoglobina de pelo menos 2 gramas por 100 ml, ou que exigiu a transfusão de 2 ou mais unidades de sangue.

a2. Sangramento menor - foi definido como aquele considerado excessivo para o tipo de cirurgia efetuada, com expressão clínica, mas que não causou queda de hemoglobina igual ou superior a 2 gramas por 100 ml de sangue e não exigiu reposição volêmica com sangue ou derivados.

b. Tolerância à droga na área da cirurgia

A tolerância ao medicamento no local da aplicação foi avaliada utilizando-se da seguinte graduação:

Grau 0 - hematoma ausente; Grau I - hematoma presente, sem conseqüência para a evolução PO; Grau II - complicação hemorrágica no local cirúrgico que retardou a alta hospitalar do paciente e Grau III - complicação hemorrágica que exigiu reintervenção cirúrgica

c. Outras complicações

As complicações PO relacionadas ao ato cirúrgico tais como infecção da ferida operatória, infecção urinária, infecção pulmonar e deiscência de anastomose foram anotadas para fins de análise.

PACIENTES DEFINITIVAMENTE INCLUÍDOS NO ESTUDO

Cento e vinte e sete pacientes foram definitivamente incluídos no estudo. Noventa e sete no grupo teste (GT): 47 homens (48,5%) e 50 mulheres (51,5%) e 30 pacientes no grupo controle GC: 18 homens (60%) e 12 mulheres (40%). O grupos foram homogêneos com respeito aos dados demográficos (tabela 1). Três pacientes do GT foram excluídos porque se recusaram continuar participando do estudo.

 

Tabela 1. Dados demográficos dos pacientes incluídos

dados demográficos

grupo teste

(n = 97)

grupo controle

(n = 30)

homem : mulher

47 : 50

18 : 12

idade [variação]; d.p.

60,9 [40 - 86]; 11,8

60 [42 - 80]; 9,4

peso em kg [variação]; d.p.

60,9 [35,6 - 100]; 13,3

63 [36 - 91]; 13,3

d.p.= desvio padrão

DOENÇAS DE BASE

As doenças mais comuns, determinantes do tratamento cirúrgico, foram o câncer colo-retal e o megacólon de etiologia chagásica (tabela 2)

Tabela 2 Doenças básica, de tratamento cirúrgico, comprometendo os pacientes dos grupos teste e controle  

DOENÇAS

GRUPO TESTE

GRUPO CONTROLE

câncer de cólon

34 (39,0)

16 (53,3)

megacólon

21 (17,5)

6 (23,3)

lítiase biliar

15 (15,4)

-

doença de Crohn

4 (4,0)

-

DDC

3 (3,0)

2 (6,6)

úlcera péptica

6 (6,0)

-

câncer gástrico

4 (4,0)

2 (6,6)

megaesôfago

2 (2,0)

-

outras

TOTAL

8 (8,3)

97 (100)

3 (10,0)

30 (100)

Vários problemas de saúde considerados com fatores de risco para complicações pós-operatória envolveram mais de 70% dos pacientes dos dois grupos (87,6% no grupo GT e 70,0% no grupo GC) (tabela 3).

  

                                   Tabela 3. Doenças associadas que poderiam ter favorecido as complicações pós-operatórias

Doenças Associadas

Grupo Teste

Grupo Controle

câncer metastático

36 (37%)

8 (27%)

obesidade

24 (25%)

4 (13%)

ICC

22 (23%)

5 (17%)

infecção

13 (13%)

3 (10%)

HA

7 (7%)

3 (10)

DPOC

5 (5%)

2 (7%)

diabetes

-

2 (7%)

TOTAL

102*

28**

icc= insuficiência cardíaca crônica; * 102/85 = 1.2 doenças associadas (GT); **28/21=1,3 doenças associadas (GC); dpoc=doença pulmonar obstrutiva crônica; ha= hipertensão arterial.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

As técnicas cirúrgicas empregadas foram as mesmas para os pacientes dos dois grupos, com doença de idêntica etiologia e localização. As variações técnicas foram evitadas com o propósito de excluir, tanto quanto possível, o maior número de variáveis. A cavidade peritoneal e o alvo do tratamento cirúrgico foram abordados por meio de incisão laparotômica mediana, de extensão que variou de acordo com a anatomia topográfica do orgão a ser operado. Como quase todos os pacientes possuíam doença do intestino grosso, a incisão mais comum foi infra umbilical, com extensão supra-umbilical de até 6 cm. A ferida cirúrgica foi, em todos os casos, protegida com compressas e campos de 60 cm e suas bordas separadas com afastador auto-estático. A continuidade gastrointestinal, após o procedimento técnico necessário para a remoção cirúrgica da doença, foi estabelecida com anastomose manual feita com fio não absorvível de polipropileno 4-0 (Prolene) , com agulha cilíndrica de 2 cm, em sutura com pontos totais, separados, invertidos e em plano único. A parede abdominal foi fechada por meio de sutura em massa, contínua, usando fio não absorvível de polipropileno 2-0, com agulha cortante de 3 cm. A pele foi aproximada com pontos de Donatti feitos com mononilon 3-0. Excepcionalmente, a cavidade abdominal foi drenada e quando isso ocorreu o dreno usado foi dreno tubular, calibroso, de látex. A cirurgia abdominal ou abdomino-pélvica (tabela 4) mais comumente utilizada nos dois grupos foi a ressecção segmentar do intestino grosso que foi executa em 63,9% dos pacientes do GT e em 80 % dos pacientes do GC. Outros tipos de cirurgia estão discriminadas na tabela 5.
 

Tabela 4. Localização anatômica da cirurgia nos pacientes dos grupos GT e GC 

Local

Grupo Teste

n (%)

Grupo Controle

n (%)

Total

n (%)

Abdominal

68 (70)

14 (47)

82 (64,5)

Abdomino-pélvica

27 (28)

16 (53)

43 (34)

Pélvica

2

-

2 (1,5)

TOTAL

97 (100)

30 (100)

127 (100)

 

Tabela 5. Cirrugias executadas nso pacientes dos Grupo GT e GC  

Cirurgia

GT(%)

GC(%)

Ressecção do IG

62 (64)

24 (80)

Colecistectomia

15 (15)

2 (7)

Gastrectomia

10 (10)

2 (7)

Enterectomia

4 (4,0)

-

Outras

6 (6,0)

2 (7)

 

A cirurgia foi relacionada ao câncer em 39,2% dos pacientes do GT e em 43,3% dos pacientes do GC(tabela 6). A duração média do ato operatório foi de 225 minutos (d.p=86) para os paciente do GT e de 273 minutos (d.p.=81,2) para os pacientes do GC (tabela 7).
 

Tabela 6. Número de operações relacionadas ao câncer  

Câncer

Grupo Teste

n=97(%)

Grupo Contrôle

n=30(%)

Total

n=127(%)

Relacionada

38(39)

13(43)

51(40)

Não relacionada

59(61)

17(57)

76(60)

 

Tabela 7. Duração do ato cirúrgico (GT e GC)  

Duração (minutos)

Grupo Teste

Grupo Controle 

Valor médio; [variação] e d.p.

225;[160-360] e 86,0

273;[120-240] e 81,3

 

METODOLOGIA E ANÁLISE ESTATÍSTICA

Significância estatística foi considerada para níveis de p<0,05. Foram calculados a média e o desvio padrão das variáveis numéricas e, para as variáveis nominais (qualitativas), a freqüência e porcentagem relativa ao total de pacientes. A homogeneidade entre os grupos, com relação a moléstias cirúrgicas, doenças associadas, fatores de risco para complicações pós-operatórias e dados laboratoriais, foi aferido com o teste do Qui-quadrado.

 

RESULTADOS

Quarenta pacientes (41,2%) do GT apresentaram 76 hematomas no local de injeção da enoxaparina, 83% deles menores que 1 cm de diâmetro. Cinco pacientes do GC apresentaram 7 hematomas no local de aplicação do soro fisiológico, todos menores que 1 cm de diâmetro (tabelas 8 e 9). Houve diferença significativa quanto ao número de pacientes com hematomas quando foram compartados os dois grupos ( p = 0,025)

Tabela 8. Número de hematomas observados no local da injeção da droga e do soro fisiológico em pacientes dos grupos teste e controle No. Hematomas GRUPO TESTE* N=97 % GRUPO CONTROLE N=30 % Nenhum 57 58,8 24 80,0 01 16 16,5 3 10,0 02 15 15,5 2 6,6 03 7 7,2 - - 04 1 1,0 - - 05 1 1,0 - - p = 0,025

 

                                  Tabela 8. Número de hematomas observados no local da injeção da medicação e do soro fisilógico nos pacientes dos GT e GC  

No. Hematomas*

Grupo Teste

n=97 (%)

GrupoControle

n=30 (%)

Nenhum

57 (59,0)

24 (80)

01

16 (16,0)

3 (10)

02

15 (15,0)

2 (7)

03

7 (7,0)

-

04

1 (1,0)

-

05

1 (1,0)

-

                                   *p=0,025

                                   Tabela 9. Tamanho e número dos hematomas observados nos pacientes dos grupos teste e controle, nos locais das injeções  

Tamanho do hematoma

Grupo Teste

n = 76.............%

Grupo Controle

n = 30 ..............%

< 1 cm

63..................83,0

7...................100

1 a 5 cm

11.................14,5

-

> 5 cm

03................ 04,0

-

OCORRÊNCIA DE SANGRAMENTO

No grupo GT foram identificados 5 pacientes (5,2%) com sangramento excessivo, dois dos quais devidos a acidente cirúrgico. Treze pacientes (13,4%) tiveram sangramento de menor intensidade (sangramento menor). No grupo GC 3 pacientes (10%) sangraram excessivamente, sendo um deles devido a acidente cirúrgico e 6 (20%) apresentaram sangramento menor. A perda sanguínea intra-operatória foi semelhante nos dois grupos, incluindo ou não os sangramentos maiores, decorrentes de acidentes cirúrgicos (p = 0,36). O sangramento intra-operatório avaliado para os pacientes dos dois grupos estão nas tabelas 10 e 11.
 

Tabela 10. Perda sangüínea intra-operatória nos pacientes dos grupos GT e GC, incluindo acidente cirúrgico

Sangramento IO 

Grupo Teste (n=97

Grupo Controle (n=30)

Média*,[variação] e d.p. 622,0 ml[200-2050]; 447,2 ml 543,0 ml[130-1100];250,0 ml

 

* diferença não significativa

  

Tabela 11. Perda sanguínea, intra-operatória, dos pacientes do grupo teste e grupo controle, excluindo as hemorragias devido a acidentes cirúrgicos
Sangramento IO Grupo Teste (n = 92) Grupo Controle (n = 27)

Média;[variação]; d.p.*

484,8 ml;[300-1020];253,0 ml

503,0 ml;[130-880];206,0 ml

                                   * diferença não significativa

 

DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E CONTAGEM DE PLAQUETAS
Houve variação significativa do número de plaquetas entre os pacientes do grupo GT, com redução no 3o. dia do pós-operatório e aumento no 5o. dia, quando comparado com os valores obtidos no pré-operatório(p< 0.0001). O mesmo ocorreu com o valor médio de hemoglobina, dosada no pré-operatório e no 3o. dia do pós-operatório(p < 0,0001). Variação semelhante, porém não significativa, foi observada em relação aos pacientes do grupo GC, em relação a contagem de plaquetas (p< 0,5). No entanto, não houve diferença significativa entre os dois grupos, quando os números de plaquetas e dosagem de hemoglobina foram comparados entre eles (tabela 12 ).
Tabela 12. Valores médios do número de plaquetas e dosagem média de hemoglobina dos pacientes dos grupos teste e controle, no pós-operatório imediato, 3o. e 5o. dias 

Elementos

Grupo Test

DO*                   D3*                     D5*

Grupo Controle

 DO**                       D3**                                      D5**

plaquetas

d.p.

277,8

111,7

354,0

138,5

304,6

155,1

314,0

102,7

278,0

116,3

308,0

112,6

hemoglobina

d.p.

 

 

013,0#

001,9

 011,6#

 002,0

 

 

012,8##

001,7

 010,9##

 001,9

* F=3,35; p<0,0001; **F = 0,91; p<0,5; # F= 24,9; p< 0,0001 e F= 16,7; p<0,0001

OUTRAS COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

As complicações pós-cirúrgica mais comuns foram a infecção da ferida operatória e a deiscência de anastomose. A incidência de infecção da ferida operatória, no grupo Teste, foi de 18,5% e no grupo Controle, de 13,3%. A diferença não foi significativa (p=0,7). Outras complicações relevantes estão na tabela 13.
Tabela 13. Complicações pós-operatórias envolvendo pacientes do grupos teste e controle 

Complicações

Grupo Teste n=97 (%)

Grupo Controle n=30 (%)

Infecção da ferida

18 (18,5)

4 (13,0)

Infecção pulmonar

05 (05,0)

2 (07,0)

Deiscência de anastomose

06 (06,0)

2 (07,0)

RETORNA

DISCUSSÃO

Os meios de profilaxia da TVP e, conseqüentemente, da embolia pulmonar fatal envolvem uma série de procedimentos que tentam evitar a estase venosa ou diminuir a coagulabilidade do sangue(1,2). Os métodos mais difundidos são os que diminuem a coagulação do sangue e devem ser usados sempre que o risco de trombose justifica as ações adversas da própria profilaxia, em termos dos efeitos colaterais da medicação, modo de aplicação e o seu custo(3,12,13). O anticoagulante universalmente usado na prevenção do fenômeno tromboembólico, que segue as intervenções cirúrgicas, é a heparina(3,12). Essa substância contribui para a diminuição significativa da TVP e da embolia pulmonar, mas pode acrescentar o inconveniente risco das hemorragias com a necessidade de transfusão sanguínea(11). O risco de hemorragia, durante a profilaxia com a heparina, tem incidência variável em diferentes populações de pacientes e, fundamentalmente, ocorrem as custas do estado geral de saúde e/ou da presença de doenças associadas, principalmente as que se relacionam com desordens hemorrágicas. Esse conhecimento impõe a seleção do método profilático a ser empregado. Assim, a profilaxia ideal deveria ser livre de efeitos adversos, portanto segura, exigindo critérios mínimos de seleção de pacientes; ser efetiva, ou seja, conferir a proteção desejada e, finalmente, ser de custo acessível e de fácil aplicação. A enoxaparina (fração de baixo peso molecular da heparina), com efeitos semelhantes as baixas doses de heparina, mas com escassos efeitos sobre tromboplastina parcial ativada, com maior efeito antiXa e menor atividade antitrombina do que a heparina, tem despertado interesse clínico. As vantagens da enoxaparina sobre a heparina se realça, não só por causa do seu baixo efeito anticoagulante, como também pela sua vida biológica longa, o que permite, para os mesmos efeitos protetores, maior intervalo de aplicação(14). Vários estudos têm demonstrado a eficácia e segurança da aplicação diária de baixas doses de enoxaparina na prevenção do tromboembolismo em pacientes cirúrgicos(14-16). Nosso estudo foi programado para avaliar a tolerância à enoxaparina, de pacientes internados em hospital universitário. Os hospitais universitários e as instituições públicas, que se prestam ao ensino e à pesquisa, impõem aos doentes internação prolongada o que aumenta os riscos de complicações, mormente nos pacientes cirúrgicos. Além disso, a população, usuária desses orgãos de saúde pública, é oriunda de camada social menos favorecida sendo composta por pessoas em condições precárias de saúde, o que fica evidenciado, não só pela gravidade das doenças de base, como também, pelo grande número de pacientes com moléstias associadas. Esses aspectos parecem, no entanto, não ter contribuído, para o aparecimento de efeitos adversos da enoxaparina. Os hematomas, no local da injeção da substância heparinóide, foram observados em menos da metade do pacientes do grupo teste e a maioria deles foi menor que 1 cm. A incidência desse hematomas não difere do observado por outros autores(16) e, no nosso estudo, foi semelhante ao que se encontrou nos pacientes do grupo controle. Hematomas maiores foi observado em 19,5% dos pacientes do grupo teste, mas sem maiores conseqüências. O sangramento intraoperatório parece não ter sido influenciado pela enoxaparina já que, entre os pacientes do grupo teste, a perda estimada de sangue, durante a cirurgia, foi semelhante a do grupo controle, mesmo quando foi incluído as hemorragias ocorridas devido a acidente cirúrgico. Entretanto, entre os pacientes do grupo teste houve sensível variação no número das plaquetas contadas ao longo do período de internação, durante o qual a enoxaparina foi administrada. Variação, porém não significativa, foi também observada nos pacientes do grupo controle. Porém, quando comparamos os diferentes valores entre os grupos, a diferença perde o significado e a variação pode, então, ser interpretada como casual e não é semelhante ao que ocorre devido ao uso da heparina(17). Houve decréscimo significante do valor da hemoglobina interpretado com decorrente do sangramento normal para o porte de cirurgia executado sem diferença significativa entre os grupos, portanto independente do uso da enoxaparina. As outras complicações foram as infecções e a deiscência de anastomose, cujos índices ficaram próximos aqueles descritos em outros estudos, para cada tipo de cirurgia efetuada, duração do ato cirúrgico, duração da internação pré-operatória e estado geral de saúde dos pacientes(18). Em resumo, o uso da enoxaparina, com propriedades na profilaxia do fenômeno tromboembólico, demonstrou-se, nesse estudo, desprovido de efeitos colaterais indesejáveis. A droga foi bem tolerada e pode ser, na dose de 20 mg/dia, empregada com segurança nos nossos pacientes.

 

CONCLUSÃO

A enoxaparina, fração heparinóide de baixo peso molecular, na dose de 20 mg/dia, foi estuda em pacientes internados em hospital universitário. A população envolvida no estudo apresentou precário estado geral de saúde e foi internada para tratamento cirúrgico de médio e grande porte. A dose de 20 mg, empregada por via subcutânea, inicialmente, duas horas antes da cirurgia e mantida ao longo do pós-operatório, enquanto o paciente esteve acamado ou, no máximo. por 7 dias, mostrou-se segura, por não ter provocado efeitos adversos que pudessem ter sido atribuídos a seu uso, ou exigisse a suspensão de sua administração profilática. A droga foi bem tolerada pelos pacientes, o que ficou evidenciado pela ausência de efeitos colaterais, locais ou sistêmicos, relevantes.

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